Приложение № 4
к Административному регламенту
(в ред. Приказа ФССП России 
от 24.11.2021 № 654)
Форма
ФССП России/наименование и адрес, 
территориального органа ФССП России 

Заявление
об исключении сведений о юридическом лице из государственного реестра юридических лиц, осуществляющих деятельность по возврату просроченной задолженности в качестве основного вида деятельности

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, основной государственный

регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика, адрес, указанный в Едином

государственном реестре юридических лиц, регистрационный номер записи в государственном реестре юридических

лиц, осуществляющих деятельность по возврату просроченной задолженности

в качестве основного вида деятельности)
просит рассмотреть представленные документы и исключить сведения о юридическом лице из государственного реестра юридических лиц, осуществляющих деятельность по возврату просроченной задолженности в качестве основного вида деятельности.
Настоящим заявлением подтверждаю, что в отношении юридического лица не введены процедуры, применяемые в деле о банкротстве, отсутствуют неисполненные предписания, выданные уполномоченными лицами ФССП России в соответствии с Федеральным законом от 03.07.2016 № 230-ФЗ, в отношении юридического лица не зафиксировано нарушений требований Федерального закона от 03.07.2016 № 230-ФЗ, за исключением случая однократного грубого нарушения требований Федерального закона от 03.07.2016 № 230-ФЗ, повлекшего причинение вреда жизни, здоровью или имуществу должника или иных лиц.
Сведения о руководителе юридического лица:
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)  

2. Дата рождения  

3. Место жительства (регистрации)  

4. Контактный телефон  

Руководитель
(уполномоченное лицо):		
	(фамилия, имя и отчество (при наличии), личная подпись, дата)	
М.П. (при наличии)
К настоящему заявлению прилагаются 2:
№	Наименование документа	Количество листов	
1	Отчет о деятельности по возврату просроченной задолженности, а также документы и сведения, перечень которых определяется уполномоченным органом 3		
2	Документ, подтверждающий полномочия (прилагается в случае подачи заявления лицом, уполномоченным руководителем)