Приложение № 3
к Административному регламенту
(в ред. Приказа ФССП России 
от 24.11.2021 № 654)
Форма
ФССП России/наименование и адрес, 
территориального органа ФССП России

Заявление
о выдаче дубликата свидетельства о внесении сведений о юридическом лице
в государственный реестр юридических лиц, осуществляющих деятельность
по возврату просроченной задолженности в качестве основного вида
деятельности

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, основной государственный

регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика, адрес (местонахождение), 

указанный в Едином государственном реестре юридических лиц, номер телефона, адрес электронной почты,

причина необходимости выдачи повторного свидетельства)
просит выдать дубликат свидетельства о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр юридических лиц, осуществляющих деятельность по возврату просроченной задолженности в качестве основного вида деятельности.
Настоящим заявлением подтверждаю соответствие юридического лица требованиям, установленным подпунктами 5, 10 и 11 части 1 статьи 13 Федерального закона от 03.07.2016 № 230-ФЗ «О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный закон «О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях».
Сведения о руководителе юридического лица:
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)  

2. Дата рождения  

3. Место жительства (регистрации)  

4. Контактный телефон  

Руководитель
(уполномоченное лицо):		
	(фамилия, имя и отчество (при наличии), личная подпись, дата)	
М.П. (при наличии)
К настоящему заявлению прилагаются:
№	Наименование документа	Количество листов	
1	Ранее выданное свидетельство о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр юридических лиц, осуществляющих деятельность по возврату просроченной задолженности в качестве основного вида деятельности (за исключением случаев его утраты)		
2	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины		
3	В случае подачи заявления лицом, уполномоченным руководителем юридического лица, к заявлению прилагается документ, подтверждающий его полномочия