Приложение
к Инструкции (пункт 13), утвержденной приказом Федерального агентства правительственной связи и информации при Президенте Российской Федерации
от 12.11.2001 № 326
ПРОТОКОЛ №		
заседания комиссии по установлению стажа работы, дающего право работнику на получение ежемесячной надбавки за выслугу лет

(наименование федерального органа)
“		”		200		г.	

Присутствовали: председатель комиссии			
		(инициалы и фамилия)	
члены комиссии:			
		(инициалы и фамилия)	
			
		(инициалы и фамилия)	
			
		(инициалы и фамилия)	
			
		(инициалы и фамилия)	
Слушали: об установлении стажа работы, дающего право на получение ежемесячной надбавки за выслугу лет:
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Должность  

3. Год рождения  

4. Место жительства  

Проверив трудовую книжку (военный билет)  

(фамилия, имя, отчество)
и другие документы, представленные в подтверждение стажа работы, дающего право на получение ежемесячной надбавки за выслугу лет, комиссия постановила, что указанными документами подтверждается следующий стаж работы:

Наименования органов, время
работы (военной службы
(службы)) в которых дает право
на получение ежемесячной
надбавки за выслугу лет	Должность	Дата	Стаж работы
(военной службы
(службы))
(лет, месяцев, дней)	
		с какого
времени	по какое
время		

					

					

Итого:		лет		месяцев		дней.	
Стаж работы  	, дающий право на получение 
(фамилия и инициалы)
ежемесячной надбавки за выслугу лет, по состоянию на “		”		200		года	
устанавливается		лет		месяцев	
	(прописью)		(прописью)		
	дней.	
(прописью)		

Председатель комиссии				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)	
Члены комиссии:				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)	
				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)	
				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)