Приложение № 3
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации 
по предоставлению государственной услуги 
по предоставлению статуса вынужденного переселенца и продлению срока его действия
ФОРМА
Руководителю (начальнику)
территориального органа МВД России
на региональном уровне

Фамилия (при наличии)  

Имя (при наличии)  

Отчество (при наличии)  

Дата рождения  

проживающего(ей) по адресу:  

(адрес по месту жительства/
преимущественного проживания)
Документ, удостоверяющий личность

(серия, номер, кем и когда выдан)
Страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС)
(при наличии)  

ЗАЯВЛЕНИЕ
членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами,
о согласии на обработку персональных данных
Согласен(на) на обработку моих персональных данных и данных моих несовершеннолетних детей:
1.  
(Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии), дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,
СНИЛС (при наличии)
2.  
(Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии), дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,
СНИЛС (при наличии)
Доверяю  
(Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии), дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность)
действовать от моего имени и имени моих несовершеннолетних детей при передаче моих персональных данных и данных моих несовершеннолетних детей в территориальный орган МВД России на региональном уровне.
Данное согласие действует с	«		»				г. по «		»				г.	

«		»				г.	

	/		/	
(Фамилия (при наличии),
имя (при наличии),
отчество (при наличии)		(подпись)