Приложение № 2
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации 
по предоставлению государственной услуги 
по предоставлению статуса вынужденного переселенца и продлению срока его действия
ФОРМА
Руководителю (начальнику)
территориального органа МВД России
на региональном уровне

Фамилия (при наличии)  

Имя (при наличии)  

Отчество (при наличии)  

Дата рождения  

проживающего(ей) по адресу:  

(адрес места жительства/
преимущественного проживания)
Документ, удостоверяющий личность

(серия, номер, кем и когда выдан)
Страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС)
(при наличии)  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия статуса вынужденного переселенца
Прошу продлить мне срок действия статуса вынужденного переселенца в соответствии с пунктом 5 статьи 5 Закона Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. № 4530-1 «О вынужденных переселенцах».
Прошу продлить срок действия статуса вынужденного переселенца моим несовершеннолетним детям, признанным вынужденными переселенцами:
1.  

(Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии), дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,
СНИЛС (при наличии)
2.  

(Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии), дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,
СНИЛС (при наличии)
Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли  

Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить  

На обработку персональных данных, указанных в заявлении, в целях предоставления государственной услуги согласен.
«		»		г.	

	/		/	
(Фамилия (при наличии),
имя (при наличии),
отчество (при наличии)		(подпись)