Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации 
по предоставлению государственной услуги 
по предоставлению статуса вынужденного переселенца и продлению срока его действия
ФОРМА
Руководителю (начальнику) 
территориального органа МВД России
на региональном уровне

от
Фамилия (при наличии)  

Имя (при наличии)  

Отчество (при наличии)  

ХОДАТАЙСТВО
о признании лица вынужденным переселенцем 2
Прошу предоставить мне и членам моей семьи статус вынужденного переселенца на территории Российской Федерации.
О себе и членах моей семьи, прибывших со мной (намеренных прибыть), сообщаю следующее:
1. Семейное положение				2. Состав семьи		чел.	

№
п/п	Фамилия (при наличии)	Имя (при наличии)	Отчество (при наличии)	Степень родства 3	Дата рождения	Национальность	Гражданство 4	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), свидетельство о рождении	
							указать государство	когда и где получил		

3. Дата прибытия «		»		г.	
4. Откуда (государство/субъект Российской Федерации) Вы и члены Вашей семьи прибыли/намерены прибыть (ненужное зачеркнуть) на территорию Российской Федерации (ее субъекта). В случае прибытия из разных государств (субъектов Российской Федерации) укажите это  

5. Адрес прежнего постоянного места жительства  

6. Кто из членов Вашей семьи остался/намерен остаться (ненужное зачеркнуть) проживать по прежнему месту жительства, укажите причину  

7. Все ли члены семьи проживали/проживают (ненужное зачеркнуть) по указанному в пункте 5

адресу		(да/нет). Если «нет», укажите, кто из членов семьи и по какому иному адресу	
проживал/проживает  

8. Все ли члены семьи сняты с регистрационного учета по месту жительства, указанному в пунктах 5 и 7. Если «нет», укажите, кто из членов семьи не снят с регистрационного учета и 
в связи с чем  

9. Осталось ли жилое помещение по прежнему месту жительства, находящееся в

собственности одного из членов Вашей семьи		(да/нет). Если «да», укажите, какое это	
жилье и на кого оно оформлено  

10. Место предполагаемого поселения:
10.1. Субъект  

10.2. Район  

10.3. Населенный пункт  

11. Имеет ли Ваша семья родственников в Российской Федерации		(да/нет). Если «да», то	
укажите степень родства и адрес их проживания  

12. По прибытии проживаю временно/постоянно (ненужное зачеркнуть) по адресу (с указанием телефона)  

(центр временного размещения, гостиница, общежитие, частный сектор и прочее)
13. Укажите причины, по которым Вы и члены Вашей семьи покинули (намерены покинуть) прежнее место постоянного жительства. Приведите факты совершённого в отношении Вас или членов Вашей семьи насилия или преследования в иных формах либо факты реальной опасности подвергнуться преследованию по признакам и обстоятельствам, указанным в статье 1 Закона Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. № 4530-1 «О вынужденных переселенцах». 
К ходатайству Вы можете приложить любые имеющиеся документы, подтверждающие это

14. Связан ли Ваш переезд или членов Вашей семьи в Российскую Федерацию (из другого субъекта Российской Федерации) с переводом по работе/службе, с приглашением на работу

	(да/нет). Если «да», поясните		

15. Подавали ли ранее Вы или члены Вашей семьи ходатайство о признании 

вынужденным переселенцем		(да/нет). Если «да», укажите, кто и в какой территориальный	
орган МВД России на региональном уровне на территории Российской Федерации, какое было принято решение  

16. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус вынужденного 

переселенца		(да/нет). Если «да», укажите, в отношении кого, когда и сохраняется ли	
статус в настоящее время  

17. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус переселенца в соответствии

с Соглашением о добровольном переселении в Российскую Федерацию		(да/нет). Если	
«да», укажите, каким государственным органом, когда и кому было выдано удостоверение о добровольном переселении  

18. Пользуетесь ли Вы защитой другого государства (получение финансовой или 

иной помощи на территории другого государства)		(да/нет). Если «да», поясните	

19. Владеете ли Вы и члены Вашей семьи русским языком		(да/нет). Если «нет», то	
укажите, кто из членов семьи не владеет русским языком  

20. Какими другими языками народов России владеете Вы или члены Вашей семьи

21. Находитесь ли Вы или члены Вашей семьи на военной службе по призыву или контракту,
на службе в органах внутренних дел или безопасности в государстве выбытия (да/нет).

Если «да», поясните  

22. Привлекались ли Вы или члены Вашей семьи к уголовной ответственности за совершение

тяжкого преступления		(да/нет). Если «да», укажите, кто, когда, по приговору какого суда	
и на какой срок  

23. Намерены ли Вы вернуться на прежнее место жительства		(да/нет). Если «да», то	
укажите причины и условия возвращения  

24. Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить  

Мне и совершеннолетним членам моей семьи известно, что умышленное сообщение ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для признания вынужденным переселенцем, может повлечь лишение статуса вынужденного переселенца 1.
На обработку персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях предоставления государственной услуги согласен.
«		»		г.	Подписи заявителя и прибывших	
(намеренных прибыть) с ним совершеннолетних членов семьи
(с указанием фамилии (при наличии)
и инициалов (при наличии)
	/		/	
	/		/	

Ходатайство поступило «		»		г.	
Наименование территориального органа МВД России на региональном уровне, рассмотревшего ходатайство  

Принято решение по вопросу регистрации ходатайства  

Дата принятия решения «		»		г.	

Выдано (направлено) «		»		г. свидетельство о регистрации ходатайства:	

№				
№				
(кому выдано/направлено)

(должность, фамилия и инициалы, подпись должностного лица территориального органа МВД России 
на региональном уровне)
Наименование территориального органа МВД России на региональном уровне, рассмотревшего вопрос о предоставлении статуса вынужденного переселенца  

Принято решение по вопросу предоставления статуса  

Дата принятия решения «		»		г.	

Выдано «		»		г. удостоверение вынужденного переселенца:	

серия		№				
серия		№				
(кому выдано)

(должность, фамилия и инициалы, подпись должностного лица территориального органа МВД России 
на региональном уровне)