Приложение № 5а
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по лицензированию производства и оборота этилового спирта, алкогольной (за исключением розничной продажи) и спиртосодержащей продукции, лицензированию производства, хранения, поставок и розничной продажи винодельческой продукции, произведенной сельскохозяйственными товаропроизводителями (организациями, индивидуальными предпринимателями, крестьянскими (фермерскими) хозяйствами), признаваемыми таковыми в соответствии с Федеральным законом «О развитии сельского хозяйства», утвержденному приказом Росалкогольрегулирования
от 12 августа 2019 г. № 199
Форма

(дата	номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на перевозки этилового спирта (в том числе денатурата)/нефасованной спиртосодержащей пищевой продукции 
с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции/
нефасованной спиртосодержащей непищевой продукции с содержанием
этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции в связи
с реорганизацией (в отношении юридических лиц)
Заявитель:  
(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием
организационно-правовой формы заявителя)
ОГРН  

Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет заявителя

Место нахождения заявителя  

Место нахождения обособленного подразделения заявителя, по которому зарегистрировано транспортное средство (вид, марка, модель, государственный регистрационный номер транспортного средства) (с указанием кода причины постановки на учет)/место нахождения обособленного подразделения заявителя (место расположения программно-аппаратных средств) (с указанием кода причины постановки на учет)

Телефон заявителя  

Адрес электронной почты заявителя 73  

Наименование банка заявителя  

Номер расчетного счета в банке  

Лицензируемый вид деятельности, который заявитель осуществляет  

Срок, на который испрашивается лицензия  

Ранее выданная лицензия  
(серия, регистрационный номер, дата выдачи)
на осуществление деятельности  
(вид деятельности, указанный в лицензии)
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Руководитель заявителя				М.П. (при наличии)	
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)