Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по лицензированию производства и оборота этилового спирта, алкогольной (за исключением розничной продажи) и спиртосодержащей продукции, лицензированию производства, хранения, поставок и розничной продажи винодельческой продукции, произведенной сельскохозяйственными товаропроизводителями (организациями, индивидуальными предпринимателями, крестьянскими (фермерскими) хозяйствами), признаваемыми таковыми в соответствии с Федеральным законом «О развитии сельского хозяйства», утвержденному приказом Росалкогольрегулирования
от 12 августа 2019 г. № 199
Форма

(дата	номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ 71
о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией
(в отношении юридических лиц)
Заявитель:  
(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя или фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянско-фермерского хозяйства, индивидуального предпринимателя)
ОГРН (ОГРНИП)  

Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет заявителя

Место нахождения/место жительства заявителя  

Места нахождения подразделений заявителя, в которых заявитель осуществляет лицензируемые виды деятельности (с указанием кадастровых номеров объектов недвижимости)
(в том числе обособленных подразделений (место нахождения производства, склада)

Код причины постановки на учет заявителя по месту нахождения обособленного подразделения заявителя  

Телефон заявителя  

Адрес электронной почты заявителя 72  

Наименование банка заявителя  

Номер расчетного счета в банке  

Лицензируемый вид деятельности, который заявитель осуществляет  

Вид продукции  

Срок, на который испрашивается лицензия  

Ранее выданная лицензия  
(серия, регистрационный номер, дата выдачи)
на осуществление деятельности  
(вид деятельности, указанный в лицензии)
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Заявитель				М.П. (при наличии)	
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)