Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по лицензированию производства и оборота этилового спирта, алкогольной (за исключением розничной продажи) и спиртосодержащей продукции, лицензированию производства, хранения, поставок и розничной продажи винодельческой продукции, произведенной сельскохозяйственными товаропроизводителями (организациями, индивидуальными предпринимателями, крестьянскими (фермерскими) хозяйствами), признаваемыми таковыми в соответствии с Федеральным законом «О развитии сельского хозяйства», утвержденному приказом Росалкогольрегулирования
от 12 августа 2019 г. № 199
Форма

(дата	номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии в связи с технической ошибкой
Заявитель:  
(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя или фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянско-фермерского хозяйства, индивидуального предпринимателя)
ОГРН (ОГРНИП)  

Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет заявителя

Место нахождения заявителя/место жительства заявителя  

Телефон заявителя  

Адрес электронной почты заявителя 70  

Просит переоформить лицензию  
(серия, регистрационный номер, дата выдачи лицензии)
на осуществление  
(вид деятельности, указанный в лицензии)
В связи с  

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Заявитель				М.П. (при наличии)	
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)