Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по лицензированию производства и оборота этилового спирта, алкогольной (за исключением розничной продажи) и спиртосодержащей продукции, лицензированию производства, хранения, поставок и розничной продажи винодельческой продукции, произведенной сельскохозяйственными товаропроизводителями (организациями, индивидуальными предпринимателями, крестьянскими (фермерскими) хозяйствами), признаваемыми таковыми в соответствии с Федеральным законом «О развитии сельского хозяйства», утвержденному приказом Росалкогольрегулирования
от 12 августа 2019 г. № 199
Форма

(дата	номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об использовании основного технологического оборудования для производства
и (или) оборота продукции (в соответствии с перечнем, утвержденным
Правительством Российской Федерации)
Заявитель:  
(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя или фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянско-фермерского хозяйства, индивидуального предпринимателя)
ОГРН (ОГРНИП)  

Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет заявителя

Место нахождения/место жительства заявителя  

Место нахождения обособленного подразделения заявителя, в котором установлено заявленное основное технологическое оборудование для производства и (или) оборота продукции

Телефон заявителя  

Лицензируемый вид деятельности, который осуществляет заявитель  

Лицензия  
(серия, регистрационный номер, дата выдачи, срок действия)
Вид продукции, для производства, хранения и поставки (хранения, перевозок) которого приобретено основное технологическое оборудование для производства и (или) оборота продукции

Номер сертификата соответствия и (или) декларации о соответствии основного технологического оборудования для производства и (или) оборота продукции

Просит допустить к использованию основное технологическое оборудование для производства и (или) оборота продукции согласно прилагаемому перечню

Номер счета бухгалтерского баланса, на котором числится основное
технологическое оборудование для производства и (или) оборота продукции

Приложение: (перечень прилагаемых документов)

Заявитель				М.П. (при наличии)	
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)