Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по лицензированию производства и оборота этилового спирта, алкогольной (за исключением розничной продажи) и спиртосодержащей продукции, лицензированию производства, хранения, поставок и розничной продажи винодельческой продукции, произведенной сельскохозяйственными товаропроизводителями (организациями, индивидуальными предпринимателями, крестьянскими (фермерскими) хозяйствами), признаваемыми таковыми в соответствии с Федеральным законом «О развитии сельского хозяйства», утвержденному приказом Росалкогольрегулирования
от 12 августа 2019 г. № 199
Форма

(дата	номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ 60
о выдаче лицензии
Заявитель:  
(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя или фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянско-фермерского хозяйства, индивидуального предпринимателя)
ОГРН (ОГРНИП)  

Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет заявителя

Место нахождения/место жительства заявителя  

Места нахождения обособленных подразделений заявителя, в которых
планируется осуществлять лицензируемый вид деятельности 61

Кадастровый номер объекта недвижимости, в котором
планируется осуществлять лицензируемый вид деятельности

Код причины постановки на учет заявителя по местонахождению обособленного подразделения заявителя (независимо от того, отражено или не отражено создание обособленных подразделений в учредительных или иных организационно-распорядительных документах организации, и от полномочий, которыми наделяются указанные подразделения)

Телефон заявителя  

Адрес электронной почты заявителя 62  

Наименование банка заявителя  

Номер расчетного счета в банке  

Просит выдать лицензию на осуществление  

(лицензируемый вид деятельности, который заявитель намерен осуществлять)
Вид продукции 63  

В случае непредставления копий сертификатов соответствия и (или) деклараций о соответствии основного технологического оборудования (для организаций, планирующих использовать основное технологическое оборудование) указывается номер сертификата соответствия и (или) декларации о соответствии основного технологического оборудования для производства и (или) оборота продукции 64
Срок, на который испрашивается лицензия  

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Заявитель				М.П. (при наличии)	
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)