Приложение № 5
к Административному регламенту Министерства внутренних дел 
Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо 
о прекращении уголовного преследования
Форма
В  
(ФКУ «ГИАЦ МВД России», ИЦ территориального органа

МВД России на региональном уровне)
от  
(фамилия, инициалы заявителя)

(лично, по доверенности либо документ, подтверждающий

родство или факт усыновления (удочерения), установления опеки

или попечительства)

Адрес места жительства (пребывания):		

ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении опечаток и ошибок
в выданных в результате предоставления государственной услуги документах
Прошу исправить в справке о наличии (отсутствии) судимости и (или) 
факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования

от	«		»		20		г. №		/в отказе в выдаче справки о наличии	
(отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении

уголовного преследования от	«		»		20		г. (нужное подчеркнуть) следующие	
опечатки (ошибки):

Приложение:  
(указать прилагаемые документы)

«		»		20		г.		
							(подпись)