Приложение N 4. Справка о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по выдаче

справок о наличии (отсутствии)

судимости и (или) факта уголовного

преследования или о прекращении

уголовного преследования

Форма

000А N 000000		УГЛОВОЙ БЛАНК ФКУ "ГИАЦ МВД России", территориального органа МВД России на региональном уровне			000А N 000000
КОРЕШОК СПРАВКИ N _________________ (регистрационный номер заявления)
		СПРАВКА о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования
Справка в отношении:

	(фамилия, инициалы проверяемого лица)	(фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже)

Справку получил:		(дата и место рождения)
		В ФКУ "Главный информационно-аналитический центр МВД России",
	(фамилия, инициалы лица, получившего справку)
		(ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне)
"__" __________ 20__ г.
		имеются (не имеются) сведения об осуждении на территории Российской Федерации:
Справку выдал:
		(дата осуждения, наименование суда, вынесшего приговор, пункт, часть, статья
	(фамилия, инициалы должностного лица, выдавшего справку)
		уголовного закона, сведения о переквалификации деяния, срок и вид наказания, дата и

		основание освобождения, основания снятия судимости)

		имеются (не имеются) сведения о факте уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования на территории Российской Федерации:
Справка направлена в МФЦ
"__" ___________ 20__ г.		(информация об осуществлении уголовного преследования, наименование органа,

		принявшего решение, пункт, часть, статья уголовного закона, дата и основание

		прекращения уголовного преследования)
		Дополнительная информация:

		Начальник (заместитель, уполномоченное лицо) (М.П.)
			(подпись)	(фамилия и инициалы)

Приложение N 3. Журнал регистрации заявлений (Рекомендуемый образец) Приложение N 5. Заявление об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (Форма)