Приложение N 3. Заявление (Рекомендуемый образец)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения)

___________________________________________________________________________

без давления или принуждения с чьей-либо стороны выражаю свое согласие на

участие в проведении психофизиологического исследования (далее - ПФИ).

Перед оформлением настоящего заявления я ознакомлен(а) с целями и

порядком проведения ПФИ.

Мне разъяснено, что:

а) ПФИ может быть проведено только после моего письменного согласия,

выраженного в настоящем заявлении;

б) перед началом ПФИ я буду ознакомлен(а) с содержанием вопросов,

которые мне будут заданы;

в) в процессе ПФИ я имею право в любой момент отказаться от ответа на

заданный вопрос и от дальнейшего участия в его проведении.

Причин, препятствующих моему участию в проведении ПФИ, не имеется, и я

готов(а) соблюдать порядок его проведения.

"__" ____________ 20__ г. _____________________________

(подпись исследуемого лица)

По завершении ПФИ я заявляю, что не имею никаких претензий к

специалисту, проводившему данное исследование.

"__" ____________ 20__ г. _____________________________

(подпись исследуемого лица)