Приложение
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по труду и занятости государственной услуги по осуществлению государственной экспертизы условий труда в целях оценки правильности предоставления гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда работникам организаций, входящих в группы компаний (корпорации, холдинги и иные объединения юридических лиц), имеющих филиалы, представительства и (или) дочерние общества, действующие на постоянной основе на территории нескольких субъектов Российской Федерации
от 23 августа 2019 г. № 232
Форма

(наименование и адрес органа, предоставляющего государственную услугу)
Заявление о предоставлении государственной услуги по осуществлению государственной экспертизы условий труда в целях оценки правильности предоставления гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда работникам организаций, входящих в группы компаний (корпорации, холдинги и иные объединения юридических лиц), имеющих филиалы, представительства и (или) дочерние общества, действующие на постоянной основе на территории нескольких субъектов Российской Федерации
Наименование (организационно-правовая форма, ИНН) заявителя – работодателя, объединения работодателей, профессионального союза, их объединения, иных уполномоченных работниками представительных органов – их руководителей (заместителей руководителей):  

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя-работника:  

Прошу:  

(наименование цели проведения государственной экспертизы условий труда – оценка правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда)
Индивидуальные номера рабочих мест, наименования профессий (должностей) занятых на них работников, наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), в котором находятся эти рабочие места и в отношении которых предоставляется государственная услуга (если заявителем является работник, то указываются сведения о рабочем месте, на котором занят работник  

Обоснование необходимости предоставления государственной услуги с указанием доводов заявителя, на основании которых он не согласен с порядком предоставления и (или) размерами гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда на рабочих местах:  

Сведения о ранее предоставленных государственных услугах (при наличии):

Адрес заявителя:  

Номер контактного телефона заявителя (при наличии):

Адрес электронной почты (при наличии) заявителя:

Приложение к заявлению:  

					
(Дата)		(Подпись)		(Ф.И.О.)