Приложение № 5
к Порядку осуществления территориальными органами Федерального казначейства санкционирования расходов, источником финансового обеспечения которых являются целевые средства, при казначейском сопровождении целевых средств в случаях, предусмотренных Федеральным законом «О федеральном бюджете на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов», утвержденному приказом Министерства финансов Российской Федерации от 10.12.2019 № 220н
(рекомендуемый образец)
ВЫПИСКА
из документа-основания, содержащего сведения, составляющие
государственную тайну (к выписке из государственного (муниципального) контракта, контракта учреждения, договора)
от «		»		20		г. №		)	

от «		»		20		г. №		

Наименование показателя	Содержание
(значение)	
1	2	
1. Идентификатор государственного (муниципального) контракта, контракта учреждения, договора		
2. Сведения о документе-основании		
2.1. Сведения о сторонах документа-основания		
Сведения о государственном (муниципальном) заказчике, заказчике-учреждении, заказчике		
Полное наименование		
Сокращенное наименование 		
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
Код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП)		
Сведения об исполнителе (соисполнителе)		
Полное наименование		
Сокращенное наименование 1		
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
Код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП)		
2.2. Информация из документа-основания		
Тип документа		
Реквизиты документа (номер, дата)		
Сумма документа		
в том числе сумма НДС		
Руководитель 
получателя целевых средств 
головного исполнителя (исполнителя)
(иное уполномоченное лицо)						
	(должность) 		(подпись)		(расшифровка подписи)