Приложение 1
к Указанию Банка России
от 4 декабря 2019 года № 5342-У «О порядке ведения реестра операторов инвестиционных платформ»
(в ред. Указаний Банка России
от 04.12.2020 № 5648-У
от 22.09.2022 № 6250-У)
(рекомендуемый образец)
Анкета физического лица
Номер строки	Вид представляемых сведений	Описание содержания представляемых сведений	

1	2	3	
1	Сведения о должности	Наименование должности и дата назначения (избрания) (в случае занятия должности)	
2	Сведения об участии в органе управления	Наименование органа управления, дата назначения (избрания) (в случае участия в органе управления)	
3	Фамилия, имя и отчество
(последнее – при наличии)		
4	Дата рождения		
5	Место рождения		
6	Гражданство (подданство) или указание на его отсутствие		
7	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Серия и номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи документа, удостоверяющего личность	
8	СНИЛС (при наличии)		
9	ИНН (при наличии)		
10	Адрес регистрации по месту жительства		
10.1	Адрес для направления почтовой корреспонденции		
11	Сведения об образовании	Наименование учебного заведения, дата его окончания, специальность (направление подготовки)	
12	Сведения о наличии (отсутствии) у физического лица неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики или преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления	Дата постановления приговора, наименование суда, постановившего приговор, номер пункта, части и статьи Уголовного кодекса Российской Федерации 1, в соответствии с которыми было осуждено физическое лицо, срок и вид наказания, дата исполнения наказания (в случае наличия судимости)	
13	Сведения о наличии (отсутствии) неистекшего срока, в течение которого лицо считается подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации	Наименование суда, принявшего решение, дата и номер решения (в случае назначения административного наказания)	
14	Сведения о включении (отсутствии факта включения) в реестр дисквалифицированных лиц (в отношении физического лица, не являющегося физическим лицом, имеющим право прямо или косвенно распоряжаться акциями (долями) заявителя)		
15	Сведения о включении (отсутствии факта включения) в перечень организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, и (или) в перечень организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения		
16	Утратил силу		
17	Сведения о соответствии квалификационным требованиям, установленным в соответствии с абзацем двенадцатым пункта 2 статьи 7 Федерального закона от 7 августа 
2001 года № 115-ФЗ 
«О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма» (в отношении кандидата на должность специального должностного лица)		
Я,  	,
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)
подтверждаю соответствие требованиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации, включая нормативные акты Банка России, и заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
С обработкой моих персональных данных Банком России согласен.
Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.
	.
(инициалы, фамилия, подпись лица,
заполнившего настоящую анкету)
К настоящей анкете прилагаются следующие подтверждающие документы:
Номер строки	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров документа	
1	2	3	4	
1				
2				
...				

(инициалы, фамилия, подпись лица,
заполнившего настоящую анкету)