Приложение № 2 
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий по государственному пенсионному обеспечению гражданам, выехавшим на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации
Форма

(наименование органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

принадлежность к гражданству  	,

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места проживания на территории другого государства  

	,
(указывается на русском и иностранном языках)
	,

адрес места проживания до выезда за пределы территории Российской Федерации

(указывается на русском языке)

номер телефона  

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
Срок действия документа		

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):		муж.,		жен.	
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического
проживания	

	,

адрес места нахождения
организации	

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		
3. Прошу произвести перерасчет размера

(вид пенсии)
по следующему основанию (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах):
	увеличение величины индивидуального пенсионного коэффициента за периоды до 
1 января 2015 года;	

	увеличение суммы коэффициентов, определяемых за каждый календарный год, иных засчитываемых в страховой стаж периодов, указанных в части 12 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях», имевших место после 1 января 2015 года до даты назначения страховой пенсии;	

	наличие (увеличение количества) нетрудоспособных членов семьи, находящихся на иждивении пенсионера;	

	приобретение необходимого календарного стажа работы в районах Крайнего Севера и (или) приравненных к ним местностях и страхового стажа;	

	изменение категории нетрудоспособного члена семьи умершего кормильца;	

	увеличение продолжительности стажа государственной гражданской службы после назначения пенсии за выслугу лет;	

	замещение должности федеральной государственной гражданской службы не менее 12 полных месяцев с более высоким должностным окладом;	

	увеличение продолжительности выслуги лет;	

			.	
(иное)
4. В настоящее время (сделать отметку в соответствующем квадрате):
а)		не работаю,		работаю;	

б) на моем иждивении находятся		нетрудоспособных членов семьи.	
(указывается количество, в случае отсутствия – делается запись «нет»)
5. Я предупрежден:
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление ее выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 – 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях», статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации», части 1 – 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ «О накопительной пенсии»;
б) о необходимости направлять в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, по истечении 12 месяцев с месяца подачи заявления о выезде за пределы территории Российской Федерации и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. № 1386 «О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации», либо составления (представления) ранее составленного (представленного) документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о личной явке гражданина (его законного представителя);
в)  	.
(иное)
6. К заявлению прилагаю документы:
№ п/п	Наименование документа	

		

7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

	;	
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) 
(нужное подчеркнуть)
б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):	

	на адрес электронной почты	
	,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)
	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной
	
связи  	.
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.
Дата
заполнения заявления	Подпись гражданина 
(представителя)	Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)