Приложение № 6
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий по государственному пенсионному обеспечению гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ДОБРОВОЛЬНОМ ВОЗМЕЩЕНИИ ИЗЛИШНЕ ПОЛУЧЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

принадлежность к гражданству  	,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства  

(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства  

	,

адрес места пребывания  

	,

адрес места фактического проживания  

	,
(указывается на русском языке)
номер телефона  	,

адрес электронной почты  

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
Срок действия документа		
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства  	

	,

адрес места пребывания  	

	,

адрес места фактического
проживания  	

	,

адрес места нахождения
организации  	

	,

номер телефона  	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		
3. Прошу производить удержания из

(указывается вид пенсии)
с 1  	согласно пункту 22 Правил выплаты пенсий, осуществления
(месяц, год)
контроля за их выплатой, проведения проверок документов, необходимых для их выплаты, начисления за текущий месяц сумм пенсии в случае назначения пенсии другого вида либо в случае назначения другой пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации, определения излишне выплаченных сумм пенсии, утвержденных приказом Министерства труда и социальной  защиты Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. № 885н (сделать отметку в соответствующем квадрате):
	в размере		%,	

	в твердой сумме		руб.	
в счет погашения излишне выплаченных сумм пенсии в размере  	руб.

(указывается размер излишне полученной суммы пенсии)
4. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления, на адрес электронной почты
	.
(адрес электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть)
5. «Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом
	
Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
	,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем
	
передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
	на адрес электронной почты	
	,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
	
	.».
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)»
6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Дата
заполнения заявления	Подпись гражданина
(представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)