Приложение № 10
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий по государственному пенсионному обеспечению гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

принадлежность к гражданству  	,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства  

	,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства  

	,

адрес места пребывания  

	,

адрес места фактического проживания  

	,
(указывается на русском языке)
номер телефона  	,

адрес электронной почты  

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
Срок действия документа		
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства  

	,

адрес места пребывания  

	,

адрес места фактического проживания  

	,

адрес места нахождения организации  

	,

номер телефона  	;

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		
3. Прошу выплачивать накопительную пенсию в связи с прекращением деятельности негосударственного пенсионного фонда  

(наименование)
4. Прошу доставлять накопительную пенсию:
	пенсионеру;		представителю гражданина (сделать отметку в соответствующем квадрате)	

			через организацию почтовой связи:			
			(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)		
			путем вручения в кассе организации		
					
			путем вручения на дому			
				(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)		

			через кредитную организацию:			
				(указывается полное наименование кредитной организации,		
					
			адрес местонахождения кредитной организации,		
					
			код подразделения кредитной организации)		
			на счет			
				(указывается номер счета получателя пенсии)		

			через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:		
					
			(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)		
			путем вручения в кассе организации		
			путем вручения на дому			
				(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)		
5. Я предупрежден, что с организацией, выбранной мной для доставки пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» (далее – Федеральный закон «О страховых пенсиях»). До заключения указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять пенсию:
	пенсионеру;		представителю гражданина (сделать отметку в соответствующем квадрате)	
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
			через организацию почтовой связи:			
			(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)		
			путем вручения в кассе организации		
					
			путем вручения на дому			
				(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)		

			через кредитную организацию:			
				(указывается полное наименование кредитной организации)		
			на счет			
				(указывается номер счета получателя пенсии)		

			через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:		
					
			(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)		
			путем вручения в кассе организации		
			путем вручения на дому			
				(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)		
6. Я предупрежден(а):
1) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение (продление) их выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 – 3, 5 статьи 28 Федерального закона «О страховых пенсиях», статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации»), части 1 – 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ «О накопительной пенсии»;
2) о доставке накопительной пенсии одновременно со страховой пенсией и через организацию, доставляющую указанную пенсию, в случае получения страховой пенсии в соответствии с Федеральным законом «О страховых пенсиях» (часть 15 статьи 9 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ «О накопительной пенсии»);
3) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я не подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 121 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»);
4) о необходимости по истечении 12 месяцев с месяца подачи настоящего заявления и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. № 1386 «О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации», либо составления (представления) ранее составленного (представленного) документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о личной явке гражданина (его законного представителя) направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично явиться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации, или в Пенсионный фонд Российской Федерации, или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации;
5) о необходимости в случае выбора законным представителем гражданина доставки пенсии путем зачисления ее на свой счет в кредитной организации указывать номинальный счет;
6) о невозможности доставки пенсии через организацию, с которой органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона «О страховых пенсиях», и необходимости представления нового заявления о доставке пенсии в случае получения уведомления об указанном обстоятельстве.
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.
7. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего
заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
	.
(адрес электронной почты гражданина (представителя)
8. «Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом
	
Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
	,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем
	
передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
	на адрес электронной почты	
	,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
	
	.».
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)»
С положениями, указанными в пункте 6 настоящего заявления, ознакомлен(а).
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)