Приложение № 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий по государственному пенсионному обеспечению гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ПЕНСИИ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

принадлежность к гражданству  	,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства  

	,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства  

	,

адрес места пребывания  

	,

адрес места фактического проживания  

	,
(указывается на русском языке)
номер телефона  	,

адрес электронной почты  

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
Срок действия документа		
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства  

	,

адрес места пребывания  

	,

адрес места фактического проживания  

	,

адрес места нахождения организации  

	,

номер телефона  	;

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		

3. Прошу доставлять пенсию:		пенсионеру;		представителю гражданина (сделать отметку
	
в соответствующем квадрате)
с 1		
	(месяц, год)	
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
			через организацию почтовой связи:			
			(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)		
			путем вручения в кассе организации		
			путем вручения на дому			
				(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)		

			через кредитную организацию:			
				(указывается полное наименование кредитной организации,		
					
			адрес местонахождения кредитной организации,		
					
			код подразделения кредитной организации)		
			на счет			
				(указывается номер счета получателя пенсии)		

			через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:		
					
			(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)		
			путем вручения в кассе организации		
			путем вручения на дому			
				(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)		
4. Я предупрежден, что с организацией, выбранной мной для доставки пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ
«О страховых пенсиях» (далее  Федеральный закон «О страховых пенсиях»). До заключения указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять пенсию:
	пенсионеру;		представителю гражданина (сделать отметку в соответствующем квадрате)	
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
			через организацию почтовой связи:			
			(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)		
			путем вручения в кассе организации		
			путем вручения на дому			
				(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)		

			через кредитную организацию:			
				(указывается полное наименование кредитной организации)		
			на счет			
				(указывается номер счета получателя пенсии)		

			через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:		
					
			(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)		
			путем вручения в кассе организации		
			путем вручения на дому			
				(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)		
5. Прошу запросить мое выплатное дело из

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
	,
по прежнему месту жительства, месту пребывания, фактического проживания)
осуществлявшего выплату  
(указывается вид пенсии)
по адресу  
(адрес, по которому доставлялась пенсия по прежнему месту жительства, месту пребывания,
фактического проживания)
Пенсия выплачена по  	.
(месяц и год)
6. Для идентификации личности гражданина при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным, использовать контрольную информацию 1 (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию посредством телефонной связи):
	вариант 1: ответ на секретный вопрос 2 (сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного	
варианта):
	девичья фамилия матери,		любимое блюдо,	

	кличка домашнего питомца,		Ваш любимый писатель	

	номер школы, которую Вы закончили,	
	,
(указать ответ на секретный вопрос)
	вариант 2: секретный код 3		.	
(указать код, состоящий из букв и (или) цифр)
7. Я предупрежден(а):
1) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение (продление) их выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 – 3, 5 статьи 28 Федерального закона «О страховых пенсиях», статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации»), части 1 – 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ «О накопительной пенсии»;
2) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я не подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»4);
3) о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодно представлять в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документ, подтверждающий факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19 статьи 21 Федерального закона «О страховых пенсиях», статья 24 Федерального закона «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации»);
4) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона «О страховых пенсиях»);
5) о необходимости в случае выбора законным представителем гражданина доставки пенсии путем зачисления ее на свой счет в кредитной организации указывать номинальный счет;
6) о невозможности доставки пенсии через организацию, с которой органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона «О страховых пенсиях», и необходимости представления нового заявления о доставке пенсии в случае получения уведомления об указанном обстоятельстве.
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.
8. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего
заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
	.
(адрес электронной почты гражданина (представителя)
9. «Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом
	
Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
	,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)
б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем
	
передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
	на адрес электронной почты	
	,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)
	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
	
	.».
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)»
С положениями, указанными в пункте 7 настоящего заявления, ознакомлен(а).
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)