Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного социального обеспечения членам летных экипажей воздушных судов гражданской авиации и ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям работников организаций угольной промышленности
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

гражданство  	,

проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства	

	,
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

номер телефона		,

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
Срок действия документа		

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):		муж.		жен.	
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо)
(нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, 
на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, 
и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

адрес места нахождения организации	

	,

номер телефона		,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		
3. Прошу произвести перерасчет размера ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с

(федеральный закон, нормативный правовой акт)
4. Я предупрежден о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии (поступление на работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии).
5. К заявлению прилагаю документы:
№ п/п	Наименование документа	

		
6. Прошу (сделать отметку в случае такого выбора):
а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема 
	
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего
заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
	;
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) – нужное подчеркнуть)
б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги
	
путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате,
указать нужное):
		на адрес электронной почты гражданина (его представителя)		
	,
(адрес электронной почты)
		на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
	
гражданина (его представителя)  	.
(абонентский номер)
7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.
Дата
заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)