Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного социального обеспечения членам летных экипажей воздушных судов гражданской авиации и ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям работников организаций угольной промышленности
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

гражданство  	,

проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства	

	,
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

номер телефона		,

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
Срок действия документа		

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):		муж.		жен.	
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо)
(нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, 
на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, 
и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

адрес места нахождения организации	

	,

номер телефона		,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		
3. Прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с

(федеральный закон, нормативный правовой акт)
4. Сообщаю, что:
а)	получаю пенсию в соответствии с  	;
(федеральный закон, нормативный правовой акт)
б)	работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии (сделать отметку в соответствующем квадрате):
	осуществляю,		оставил.	
5. Я предупрежден о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии (поступление на работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии).
6. К заявлению прилагаю документы:
№ п/п	Наименование документа	

		
7. Прошу (сделать отметку в случае такого выбора):
а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным
	
органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления
и представленных мною документов, на адрес электронной почты
	;
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) – нужное подчеркнуть)
б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги
	
путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате,
указать нужное):
		на адрес электронной почты гражданина (его представителя)		
	,
(адрес электронной почты)
		на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
	
гражданина (его представителя)  	.
(абонентский номер)
8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.
Дата
заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)