Приложение № 2
к Положению о Почетной грамоте Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки, утвержденному приказом Федеральной службы 
по надзору в сфере образования и науки
от 20.11.2019 № 1578
Форма
Представление
к награждению Почетной грамотой Федеральной службы
по надзору в сфере образования и науки
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) представляемого к награждению  

2. Должность, место работы представляемого к награждению  
(наименование органа (организации)

3. Дата рождения представляемого к награждению  

4. Образование представляемого к награждению  

(уровень полученного образования, наименование организации,
осуществляющей образовательную деятельность, год окончания)
5. Ученая степень представляемого к награждению (при наличии)  

6. Ученое звание представляемого к награждению (при наличии)  

7. Классный чин представляемого к награждению (при наличии)  

8. Стаж работы представляемого к награждению: общий  

в отрасли		в данном органе (организации)		
в замещаемой должности  

9. Какими государственными и ведомственными (отраслевыми) наградами награжден(а), 
даты награждения  

10. Краткая характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению:

					
(должность лица, вносящего представление)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

«		»		20		г.	
СОГЛАСОВАНО
Заместитель руководителя Рособрнадзора				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

«		»		20		г.	

Председатель комиссии Рособрнадзора 
по награждению Почетной грамотой				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

«		»		20		г.