3.2. Принципы лучевой терапии

ДЛТ в самостоятельном варианте.

- Пациентам с ЗНО полости рта при противопоказаниях к хирургическому лечению, нерезектабельном опухолевом процессе или отказе от хирургического лечения и наличии показаний к ДЛТ в самостоятельном варианте, описанных в предшествующем разделе, рекомендуется ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы в дозе 66 - 70 Грей (Гр) (1,8 - 2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6 - 7 нед, на локорегионарную область, включая регионарные ЛУ, - 50 - 54 Гр (1,8 - 2,0 Гр/фракция) с целью повышения показателей выживаемости [1, 8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется брахитерапия в самостоятельном варианте в качестве альтернативы ДЛТ пациентам с раком полости рта T1 - 3 и размером опухоли менее 4 см с целью повышения показателей выживаемости [26].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Суммарная очаговая доза при первичных опухолях составляет 7 - 9 Гр, при рецидивных новообразованиях - 6 - 7 Гр. Расположение источников должно быть параллельным и равноудаленным, на расстоянии от 1 до 1,5 см. В объем мишени включаются опухолевый очаг и окружающие его ткани, на расстоянии от 0,5 до 1,0 см от определяемых границ опухолевого поражения. Объем мишени рассчитывается по формуле: CTV = GTV + (0,5 - 1,0) см, где GTV (Gross Tumor Volume) - макроскопический объем опухоли - представляет собой пальпируемый или визуализируемый инструментально объем опухоли, CTV (Clinical Target Volume) - клинический объем мишени - включает макроскопический объем опухоли и ткани, в которых имеется вероятность микроскопической опухолевой инвазии, в большинстве случаев в пределах от 0,5 до 1,0 см. PTV (Planning Target Volume) не отличается от CTV при правильном внедрении источников. Облучаемые объемы в своем сечении имеют форму квадрата, прямоугольника или эллипса.

- Пациентам с ЗНО полости рта при противопоказаниях к хирургическому лечению, нерезектабельном опухолевом процессе или отказе от хирургического лечения и наличии показаний к ДЛТ в самостоятельном варианте, описанных в предшествующем разделе, для уменьшения размера опухоли и повышения показателей выживаемости рекомендуется ХЛТ в самостоятельном варианте в следующем режиме: Цисплатин** + ЛТ: ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы в дозе 70 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 7 нед, на локорегионарную область, в том числе регионарные ЛУ, - 50 - 60 Гр (1,8 - 2,0 Гр/фракция); цисплатин** в дозе 100 мг/м² на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ (рекомендуемая суммарная доза во время ЛТ - 300 мг/м²). В качестве альтернативных вариантов возможно использование цетуксимаба** [27] или карбоплатина** [28] с учетом переносимости ХЛТ и соматического состояния пациента. При наличии сопутствующей патологии, препятствующей проведению конкурентной ХЛТ с включением препаратов платины (хроническая почечная недостаточность, выраженная кардиопатология и т.д.) предпочтительным является замена препаратов платины на цетуксимаб** на фоне проведения ЛТ [1, 9; 28; 29; 30; 31; 32; 33].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Послеоперационная ДЛТ рекомендуется при стадиях pT3 - 4 и N2 - 3 опухолей полости рта, а также у отдельных пациентов со стадиями pT1 - 2, N0 - 1 (при наличии неблагоприятных признаков) для увеличения выживаемости пациентов [1, 2, 8; 9; 34, 35].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Предпочтительный интервал после операции составляет <= 6 нед и не должен превышать 3 мес. При R0- на область удаленной первичной опухоли и регионарных метастазов подводится доза не менее 60 Гр (2,0 Гр/фракция). При R+ рекомендованная суммарная доза излучения составляет не менее 66 Гр (1,8 - 2,0 Гр/фракция). На локорегионарную область, включая неизмененные регионарные ЛУ, суммарная доза составляет 50 - 54 Гр (1,8 - 2,0 Гр/фракция).

- Послеоперационная ХЛТ рекомендуется при прорастании опухолью капсулы ЛУ и/или при наличии факторов (первичная стадия pT3 или pT4; N2 или N3, наличие периневральной инвазии и/или эмболов в лимфатических сосудах) резекции, а также при сочетании 2 и более неблагоприятных факторов (первичная стадия pT3 или pT4; N2 или N3, наличие периневральной инвазии и/или эмболов в лимфатических сосудах) для увеличения выживаемости пациентов [1, 2, 8; 9; 34, 35].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: При R0- на область удаленной первичной опухоли и регионарных метастазов подводится доза не менее 60 Гр (2,0 Гр/фракция). При R+ рекомендованная суммарная доза излучения составляет не менее 66 Гр (2,0 Гр/фракция). На локорегионарную область, включая неизмененные регионарные ЛУ, суммарная доза составляет 50 - 54 Гр (1,8 - 2,0 Гр/фракция). Рекомендуется одновременное проведение ХТ на основе препаратов платины, предпочтительно цисплатина** в дозе 100 мг/м² каждые 3 нед. При наличии сопутствующей патологии, препятствующей проведению конкурентной ХЛТ с включением препаратов платины (хроническая почечная недостаточность, выраженная кардиопатология и т.д.) предпочтительным является замена препаратов платины на цетуксимаб** на фоне проведения ЛТ.