2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется проведение одного из следующих определений: исследование уровня глюкозы плазмы крови натощак, случайное определение уровня глюкозы плазмы крови, исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA_1c) в крови - всем лицам с подозрением на СД 1 для уточнения диагноза [13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Гипергликемия, выявленная при наличии острой инфекции, травмы или стресса, может быть транзиторной и не должна сама по себе относиться к диагнозу СД. Диагноз СД у лиц без симптомов никогда не должен ставиться на основании однократно определенного ненормального значения глюкозы. В этом случае необходимо повторное подтверждение значением глюкозы в диабетическом диапазоне либо натощак, либо случайно, либо в процессе ПГТТ.

- Рекомендуется проведение ПГТТ с 75 г глюкозы лицам с подозрением на СД 1 в сомнительных случаях для уточнения диагноза [13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется использование уровня HbA_1c в крови более или равно 6,5% лицам с подозрением на СД 1 для установления диагноза СД [13, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Исследование уровня HbA_1c в крови должно быть выполнено с использованием метода, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA_1c до 6,0% (42 ммоль/моль).

Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, уровень HbA_1c 6,0 - 6,4% (42 - 47 ммоль/моль) сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови.

В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA_1c или однократное определение HbA_1c + однократное определение уровня глюкозы крови.

При стремительном развитии СД уровень HbA_1c может не быть значимо повышенным, несмотря на наличие классических симптомов СД.

Ограничения в использовании HbA_1c:

- Лабораторная и индивидуальная вариабельность, в связи с чем решения об изменении терапии должны проводиться с учетом других данных оценки гликемического контроля.

- Ситуации, которые влияют на обмен эритроцитов (анемии различного генеза, гемоглобинопатии, недавнее переливание крови, использование препаратов, стимулирующих эритропоэз, терминальная почечная недостаточность, беременность). В этом случае возможно определение уровня фруктозамина, который оценивает уровень глюкозы плазмы крови за 3 недели, но его диагностические и целевые значения пока не разработаны.

- Рекомендуется определение (обнаружение) кетоновых тел в крови или моче лицам с диагностированным СД 1 для определения степени метаболических нарушений [1, 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при обнаружении кетоновых тел в моче 5 ммоль/л у лиц с СД 1 показана госпитализация в стационар.

У пациентов с классическими симптомами гипергликемии (жажда до 3 - 5 л/сут; запах ацетона в выдыхаемом воздухе; кожный зуд; полиурия; плохое заживление ран; фурункулез, кандидоз; резкое и значительное снижение массы тела) измеренный уровень глюкозы плазмы достаточен для постановки диагноза СД 1. Проведение дифференциальной диагностики требуется при стертой клинической симптоматике (в сомнительных случаях).

- Рекомендуется общий клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, уровень эритроцитов, скорость оседания эритроцитов, цветовой показатель, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула)) не реже 1 раза в год лицам с диагностированным СД 1 для исключения или подтверждения наличия сопутствующего воспалительного процесса и анемии [13, 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При выявлении снижения уровня гемоглобина пациентов следует направлять к терапевту для проведения дообследования.

- Рекомендуется анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, мочевина, белок общий, общий билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, холестерин общий, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХЛНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХЛВП), триглицериды, калий, натрий) не реже 1 раза в год лицам с диагностированным СД 1 для уточнения наличия осложнений [1, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) не реже 1 раза в год лицам с диагностированным СД 1 для определения функции почек [19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется общий (клинический) анализ мочи не реже 1 раза в год лицам с диагностированным СД 1 для исключения заболеваний мочевых путей [13, 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При выявлении инфекции мочевых путей необходимо ее лечение.

- Рекомендуется определение альбумина или соотношения альбумин/креатинин в утренней порции мочи не реже 1 раза в год лицам с диагностированным СД 1 для уточнения наличия осложнений [1, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Исследование альбумина или соотношения альбумин/креатинин в моче проводится при отсутствии признаков воспалительных изменений в соответствии с результатами общего (клинического) анализа мочи или исследования мочи методом Нечипоренко.

- Рекомендуется исследование уровня C-пептида в крови лицам с впервые выявленным СД 1 для определения остаточной секреции инсулина [13, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: C-пептид является белком, который отщепляется от молекулы проинсулина в процессе выделения инсулина в эквимолярных количествах. Не обладая секреторной активностью, C-пептид является дополнительным биологическим маркером секреции инсулина. Базальный уровень C-пептида у здоровых людей 1,1 - 4,4 нг/мл. При СД 1 уровень C-пептида снижен или не определяется, что важно для дифференциальной диагностики с другими типами СД. После стимуляции глюкозой или стандартным углеводистым завтраком уровень C-пептида у пациентов с СД 1 значимо не повышается, а при СД 2 - значительно возрастает.

- Рекомендуется определение содержания антител к антигенам островковых клеток поджелудочной железы в крови (GADA, ICA, IAA, IA - 2A, Zn - T8A) лицам с подозрением на СД 1 для дифференциальной диагностики с другими типами СД [23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Дифференциальная диагностика СД 1 проводится с СД 2, моногенными и другими формами СД. Аутоантитела к антигенам (ICA, GADA, IAA, IA - 2A, Zn - T8A) - иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита. Исследование проводится для дифференциальной диагностики СД 1 и латентного аутоиммунного диабета взрослых с другими типами СД, а также при необходимости у родственников 1 степени родства с целью оценки риска развития СД 1. Присутствие двух и более специфичных аутоантител характерно для развития СД 1.

- Рекомендуется выполнить молекулярно-генетическое исследование мутаций пациентам с нетипичной картиной СД 1 для исключения других моногенных форм СД [25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: При возникновении СД 1 может потребоваться дифференциальная диагностика с моногенными формами диабета (например, MODY).

- Рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови пациентам с СД 1 для определения функции щитовидной железы [28 - 30].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: При нарушении функции щитовидной железы показано проведение дообследования: проведение ультразвукового исследования щитовидной железы, исследование уровня аутоантител к тиропероксидазе.