Приложение № 5
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору 
в сфере образования и науки
от 29.11.2019 № 1628
Форма

полное наименование аккредитационного органа 
Заявление
о выдаче временного свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности
Прошу выдать временное свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности  

полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее – организация)

место нахождения организации,

основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц

идентификационный номер налогоплательщика организации,

код причины постановки на учет организации в налоговом органе
в связи с возникновением организации в результате реорганизации в форме  
разделения, выделения (нужное вписать)

полное наименование реорганизованной организации,

Сведения о выданном(ых) реорганизованной организации свидетельстве(ах) о государственной аккредитации образовательной деятельности:
Свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности от	«		»		20		г.	

регистрационный №		, серия		№ бланка		, выданное		

полное наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности
в отношении основных общеобразовательных программ, реализация которых осуществлялась реорганизованной организацией, которые имели государственную аккредитацию по уровням общего образования:
№ п/п	Уровень общего образования	
1	2	
1		
2		
3		

Свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности от	«		»		20		г.	

регистрационный №		, серия		№ бланка		, выданное		

полное наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности
в отношении основных профессиональных образовательных программ, реализация которых осуществлялась реорганизованной организацией, которые имели государственную аккредитацию по уровням профессионального образования, укрупненным группам профессий, специальностей и направлений подготовки:
№ п/п	Уровень профессионального образования	Код укрупненной группы профессий, специальностей 
и направлений подготовки профессионального образования	Наименование укрупненной группы профессий, специальностей 
и направлений подготовки профессионального образования	
1	2	3	4	
1				
2				
3				

Номер контактного телефона (факса) организации  

Адрес электронной почты организации  

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» организации 

Сведения о филиале

полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,

место нахождения филиала организации,

код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
В отношении основных общеобразовательных программ, реализация которых осуществлялась реорганизованной организацией, которые имели государственную аккредитацию по уровням общего образования:
№ п/п	Уровень общего образования	
1	2	
1		
2		
3		

В отношении основных профессиональных образовательных программ, реализация которых осуществлялась реорганизованной организацией, которые имели государственную аккредитацию по уровням профессионального образования, укрупненным группам профессий, специальностей и направлений подготовки:
№ п/п	Уровень образования профессионального образования	Код укрупненной группы профессий, специальностей 
и направлений подготовки профессионального образования	Наименование укрупненной группы профессий, специальностей 
и направлений подготовки профессионального образования	
1	2	3	4	
1				
2				
3				

Номер контактного телефона (факса) филиала организации  

Адрес электронной почты филиала организации  

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» филиала организации 

Информацию о ходе процедуры выдачи временного свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности:
	прошу направить в адрес организации в электронной форме.	

	прошу не направлять.	

Дата заполнения	«		»		20		г.	

наименование должности руководителя организации		подпись руководителя организации		фамилия, имя, отчество (при наличии) 
руководителя организации	
М.П.