Приложение № 4
к Правилам государственной регистрации аттракционов
(в ред. Постановления Правительства РФ 
от 09.12.2022 № 2272)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о государственной регистрации аттракциона (возобновлении
государственной регистрации аттракциона, прекращении
государственной регистрации аттракциона, временной
государственной регистрации по месту пребывания ранее
зарегистрированного аттракциона, выдаче дубликата свидетельства
о государственной регистрации аттракциона, выдаче
государственного регистрационного знака на аттракцион
взамен утраченного или пришедшего в негодность)
В  
(наименование исполнительного органа 
субъекта Российской Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее – орган гостехнадзора)

От  
(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
Индекс		Адрес		

Тел.		ОГРН (ОГРНИП)		ИНН		
Электронная почта  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу  
(зарегистрировать аттракцион, возобновить государственную регистрацию аттракциона, прекратить государственную регистрацию аттракциона, произвести временную государственную регистрацию
по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдать дубликат свидетельства
о государственной регистрации аттракциона, выдать государственный регистрационный знак
на аттракцион взамен утраченного или пришедшего в негодность)

(наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром)
Стационарный/нестационарный (ненужное зачеркнуть)
Степень потенциального биомеханического риска RB- 

Вид аттракциона  

Тип аттракциона  

Заводской №		, год выпуска		
Организация-изготовитель  

Эксплуатант  
(полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)
Аттракцион установлен по адресу  

Географические координаты  

Перечень прилагаемых документов:
1.  

2.  

3.  

...  

			
(подпись лица, подающего заявление)		фамилия, имя, отчество (при наличии)	

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)
Отметка
о принятии документов				«		»		20		г.	
	(подпись государственного инженера-инспектора органа гостехнадзора)		фамилия, имя, отчество
(при наличии)								
По результатам рассмотрения заявления:
выданы:
(ненужное зачеркнуть)	свидетельство о государственной регистрации		
	государственный регистрационный знак		
	решение от	«		»		20		г. №		на		л.	
возвращены документы, указанные в пунктах  
(перечислить)
перечня прилагаемых документов.