Приложение № 1
к приказу Федерального казначейства от 25 ноября 2019 г. № 34н
Заявление №			Коды	
на выдачу (перевод, изменение, отзыв) Казначейского обеспечения обязательств	Форма по ОКУД	0506108	
от «		»		20		г.	Дата		
От кого:
Наименование получателя бюджетных средств (организации)		по ОКПО		
		по Сводному реестру		
Кому:
Наименование органа
Федерального казначейства		по ОКПО		
		по КОФК		
Наименование главного распорядителя бюджетных средств		Глава по БК		
			383	
Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака)	по ОКЕИ		

Прошу		код операции *		
	(выдать, перевести, изменить, отозвать)			
Казначейское обеспечение обязательств:
Номер	Дата	Вид	Срок действия	Сумма	
1	2	3	4	5	
					
1. Сведения о документе-основании
Код строки	Наименование	Номер	Дата	Идентификатор	Номер бюджетного обязательства	Код объекта ФАИП
(код мероприятия по информатизации)	Код по БК	НДС	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
01									
02									

Предмет		
2. Реквизиты плательщика
Плательщик	Банк Плательщика	
наименование	ИНН	КПП	наименование бюджета	Код по Сводному реестру	Номер лицевого счета	Аналитический код	Номер расчетного счета	БИК	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
									
3. Реквизиты получателя
Получатель	Банк получателя	
наименование	ИНН	КПП	наименование бюджета	Код по Сводному реестру	Номер лицевого счета	Аналитический код	Номер расчетного счета	БИК	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
									
4. Дополнительная информация

Руководитель						
(уполномоченное лицо)	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Главный бухгалтер						
(уполномоченное лицо)	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Ответственный исполнитель						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

«		»		20		г.	
* Указать код операции: выдать - код «01», перевести - код «02», изменить - код «03», отозвать - код «04».
Отметка органа Федерального казначейства о принятии настоящего заявления
Ответственный исполнитель						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

«		»		20		г.