ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ЗАЧЕТЕ
Куда ___________________
наименование подразделения Банка России, в которое адресовано заявление 
от  _____________________
наименование плательщика (эмитента), адрес
Исх. № _________  (для юридического лица)  
от ______________ (для юридического лица)  

Заявление о зачете уплаченной государственной пошлины

Плательщик (полное фирменное, сокращенное фирменное наименование юридического лица, адрес; для физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), адрес) уплатил государственную пошлину в размере _____________ рублей ___ коп. по платежному поручению/распоряжению от __________ № _______ за __________________________________(указать назначение платежа, как в платежном документе). 
ИНН плательщика: ___________;
КПП плательщика: ___________;
КБК: _______________________.
Просим в связи с _______________________(указать причину необходимости зачета) зачесть данную сумму в размере ____________ рублей (прописью и (или) цифрами) в счет государственной пошлины за  ___________________________ (указать верное назначение платежа). 

Приложение: __л. в 1 экз. (оригинал платежного документа, в отношении которого необходим зачет, с подлинной отметкой банка).

Уполномоченное лицо заявителя (для юридического лица)  
(должность)                                                                    _________           ФИО
                                                                                                                                   (подпись)
                                                                  М.П. (при наличии)