Приложение
к Порядку включения юридического лица или индивидуального предпринимателя в реестр специализированных организаций, участвующих в государственной регистрации транспортных средств, 
и исключения юридического лица 
или индивидуального предпринимателя из указанного реестра
(Рекомендуемый образец)
Руководителю  
(наименование подразделения Госавтоинспекции)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 21 Федерального закона от 3 августа 2018 г. № 283-ФЗ «О государственной регистрации транспортных средств в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» прошу

включить в реестр специализированных организаций,

участвующих в государственной регистрации транспортных средств,
1	Полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя		
2	Адрес юридического лица или адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) индивидуального предпринимателя		
3	Основной государственный регистрационный номер юридического лица или индивидуального предпринимателя		
4	Индивидуальный номер налогоплательщика		
5	Контактный номер телефона (при наличии)		
6	Адрес электронной почты (при наличии)		
7	Перечень мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем деятельности с указанием адресов каждого места осуществления деятельности по изготовлению транспортных средств или по реализации изготовленных транспортных средств на основании договора с изготовителем или представителем иностранного изготовителя в Российской Федерации в данном субъекте Российской Федерации		
8	Сведения о договоре с изготовителем транспортных средств, дата окончания срока его действия (для юридических лиц или индивидуальных предпринимателей, уполномоченных на реализацию транспортных средств)		
9	Сведения о документе, подтверждающем присвоение международного идентификационного кода изготовителя транспортного средства (WMI)		
10	Сведения о марке изготавливаемых и реализуемых транспортных средствах		
11	Сведения о наличии в штате квалифицированных сотрудников для проведения осмотра транспортных средств и совершения действий, связанных с участием в государственной регистрации транспортных средств		

(оборотная сторона заявления)
К заявлению прилагаются  
(документы, предусмотренные пунктом 6 Порядка)

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

юридического лица либо индивидуального предпринимателя)
Результат рассмотрения заявления прошу направить по	(почте/электронной почте)
Сведения, указанные в заявлении, подтверждаю.
Руководитель (индивидуальный предприниматель)		/		/	

«		»		20		г.	
м.п. (при наличии)
	«		»		20		г.		/		/	

	«		»		20		г.		/		/	

	«		»		20		г.		/		/	

Отметка о результатах проверки уполномоченным должностным лицом Госавтоинспекции прилагаемых к заявлению документов на их соответствие Порядку включения юридического лица или индивидуального предпринимателя в реестр специализированных организаций, участвующих в государственной регистрации транспортных средств, и исключения юридического лица или индивидуального предпринимателя из указанного реестра, а также сведений о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя) полученных от Федеральной налоговой службы.
		
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица подразделения Госавтоинспекции)

«		»		20		г.	
м.п.