Приложение
к Порядку включения юридического лица или индивидуального предпринимателя 
в реестр изготовителей государственных регистрационных знаков транспортных средств и исключения юридического лица или индивидуального предпринимателя из указанного реестра
(Рекомендуемый образец)
Руководителю

(наименование подразделения Госавтоинспекции)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 23 Федерального закона от 3 августа 2018 г. № 283-ФЗ
«О государственной регистрации транспортных средств в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» прошу

(включить в реестр изготовителей государственных регистрационных знаков транспортных средств)

1	Полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя		
2	Сведения о руководителе (фамилия, имя, отчество (при наличии)		
3	Адрес юридического лица или адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) индивидуального предпринимателя		
4	Основной государственный регистрационный номер юридического лица или индивидуального предпринимателя		
5	Индивидуальный номер налогоплательщика		
6	Контактный номер телефона (при наличии)		
7	Адрес электронной почты (при наличии)		
8	Перечень мест, в которых будет осуществляться деятельность, с указанием фактических адресов и типов государственных регистрационных знаков транспортных средств	Адрес	Типы ГРЗ	
				
9	Сведения об имеющемся свидетельстве (свидетельствах) об утверждении изготовленного юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем образца специальной продукции, необходимой для допуска транспортных средств и водителей к участию в дорожном движении	Номер	Типы
ГРЗ	Срок действия	

	

(оборотная сторона заявления)

К заявлению прилагаются
		
	(копии документов, предусмотренные пунктом 6 Порядка)	

	
	
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя	
	
юридического лица либо индивидуального предпринимателя)	
Результат рассмотрения заявления прошу направить по	(почте/электронной почте)
Сведения, указанные в заявлении, подтверждаю.
Руководитель (индивидуальный предприниматель)	/		/	
		(фамилия, инициалы)		

«		»		20		г.	
м.п. (при наличии)

Отметка о результатах проверки уполномоченным должностным лицом прилагаемых к заявлению документов на их соответствие Порядку включения юридического лица или индивидуального предпринимателя в реестр изготовителей государственных регистрационных знаков транспортных средств, исключения их из указанного реестра, а также сведений о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя), полученных от Федеральной налоговой службы
	
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица подразделения Госавтоинспекции)
«		»		20		г.	
м.п.