Таблица 3. Классификация Босняка кистозных образований почки

Таблица 3. Классификация Босняка кистозных образований почки [36]

Категория по Босняку	Особенности	Результат исследования
I	Простая доброкачественная с тонкой стенкой, не содержит септ, очагов обызвествлений и солидных компонентов. По плотности соответствует воде и не контрастируется	Доброкачественная киста
II	Доброкачественная киста, в которой могут быть немногочисленные тонкие септы. В стенке или септах возможны мелкие очаги обызвествления. Гомогенное гипоинтенсивное по сравнению с паренхимой образование диаметром < 3 см, с четкими границами накапливающее контраст	Доброкачественная киста
IIF	В кистах, относящихся к этой категории, может быть больше тонких септ. Возможно незначительное усиление септ и стенки кисты, а также минимальное утолщение их. В кисте могут быть относительно крупные очаги обызвествления, имеющие нодулярную структуру, но не накапливающие контрастное вещество. Мягкотканые элементы, усиливающие сигналы, отсутствуют. К этой категории относятся также расположенные полностью интраренально кистозные образования диаметром >= 3 см, не накапливающие контрастное вещество, имеющие четко очерченные границы и повышенную плотность	Необходимо наблюдение больного. Иногда возможно злокачественное перерождение
III	Кистозные образования с неровными утолщенными стенками или септами, в которых может накапливаться контрастное вещество (контрастное усиление)	Показано хирургическое иссечение или наблюдение в динамике. Более чем в 50% случаев кисты III категории бывают злокачественными
IV	Явно злокачественные кисты, содержащие мягкотканый компонент, для которого характерно контрастное усиление	Рекомендуется хирургическое удаление. В основном это злокачественные новообразования

Протокол мультидетекторной КТ включает неконтрастную фазу, кортикомедуллярную фазу (через 40 с после ведения контрастного препарата), нефрографическую фазу (через 90 с после ведения контрастного препарата) и урографическую фазу (через 7 мин после ведения контрастного препарата). Контрастное усиление, соответствующее > 15 - 20 единиц Хаунсфилда (HU), считается наиболее значимым признаком, свидетельствующим о злокачественности новообразования почки, и лучше всего определяется в нефрографической фазе. Кортикомедуллярная фаза используется для оценки артериальной системы, прежде всего количества почечных артерий и артерий, питающих новообразования. Урографическая фаза применяется для оценки синтопии опухоли с собирательной системой. Трехмерная КТ-реконструкция изображает анатомию сосудистой системы и паренхиматозного новообразования в формате, привычном для хирургов, и помогает планировать

- Пациентам с выявленными жидкостными образованиями в почках при наличии противопоказаний к выполнению КТ с контрастированием с целью дифференциальной диагностики кистозной формы ПКР от доброкачественных жидкостных образований рекомендуется проведение МРТ органов забрюшинного пространства (почек) и органов брюшной полости с контрастированием для дифференциальной диагностики кистозной формы ПКР от доброкачественных жидкостных образований, диагностики и стадирования ПКР [32, 35, 37].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется проведение эхокардиографии (далее - ЭхоКГ) с целью уточнения верхней границы тромба у пациентов с ПКР с опухолевым венозным тромбозом, распространяющимся выше нижней границы печени [38 - 41].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: При наличии головки тромба в просвете правых камер сердца оценивают размер внутрисердечного компонента опухоли, его плотность, фиксацию к эндокарду, пролабирование из правого предсердия в правый желудочек.

- Пациентам с ПКР при наличии наддиафрагмального опухолевого тромбоза для улучшения качества контроля верхней границы тромба на этапах выполнения тромбэктомии рекомендуется проведение интраоперационной чреспищеводной ЭхоКГ [39 - 41].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Пациентам с подтвержденным диагнозом ПКР стадии >= cT1b и/или cN1 и/или имеющих общие симптомы заболевания, и/или с выявленной анемией и тромбоцитозом рекомендуется проведение КТ органов грудной полости (в ряде случаев с в/в болюсным контрастированием) с целью оценки состояния органов грудной клетки и исключения метастатиского поражения [42 - 46].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: у пациентов с ПКР стадии cT1a, cN0, не имеющих общих симптомов заболевания, без анемии и тромбоцитоза рекомендуется ограничиться рентгенографией органов грудной клетки если оптимальный вариант лучевой диагностики не может быть проведен в течение 4 нед после установления диагноза, КТ органов грудной клетки допускается заменить на рентгенографию органов грудной клетки.

КТ органов грудной клетки - стандартный метод оценки состояния легких, плевры, а при использовании в/в контрастирования - внутригрудных ЛУ и сосудов. КТ позволяет выявить опухолевое поражение легочной паренхимы, плевры, определить наличие плеврального выпота и тромбоэмболов в просвете ветвей легочных артерий после состоявшейся тромбоэмболии фрагментами опухолевого венозного тромба. Диагностическая точность рентгенографии органов грудной клетки ниже, чем КТ органов грудной клетки.

- Пациентам с подтвержденным диагнозом ПКР, имеющим нарушение почечной функции и/или единственную функционирующую почку, или билатеральное опухолевое поражение почек, и/или риск нарушения почечной функции вследствие сопутствующих заболеваний или состояний с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики рекомендуется проведение сцинтиграфии почек (динамической нефросцинтиграфии) [47 - 49].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с ПКР и костной болью, переломами костей, повышением уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови, а также при наличии местно-распространенного или генерализованного ПКР (стадии cT3a-T4 и/или N 1, и/или M1) с целью выявления метастатического поражения костей скелета рекомендуется проведение сцинтиграфии костей всего тела (остеосцинтиграфии) [50 - 54].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- С целью подтверждения метастатического поражения костей у пациентов с ПКР с повышенным накоплением радиофармпрепарата при остеосцинтиграфии рекомендуется проведение оптимального объема лучевой диагностики - прицельной КТ и/или МРТ костей всего тела [50, 55 - 59].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: если оптимальный вариант лучевой диагностики не может быть проведен в течение 4 нед после выявления симптома повышенного накопления радиофармпрепарата при остеосцинтиграфии, КТ и/или МРТ кости допускается заменить на прицельную рентгенографию кости.

Диагностическая точность КТ и/или МРТ в подтверждении метастатического поражения костей с повышенным накоплением радиофармпрепарата выше, чем у рентгенографии костей скелета.

- Пациентам с ПКР, имеющих неврологические симптомы, рекомендуется проведение МРТ головного мозга с в/в контрастированием для подтверждения метастатического поражения головного мозга, за исключением случаев, когда проведение МРТ противопоказано, - в таких случаях исследование может быть заменено на КТ с в/в контрастированием [60 - 65].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в случае невозможности выполнить МРТ головного мозга с в/в контрастированием (срок ожидания очереди на исследование более 1 мес) допускается выполнить КТ головного мозга с в/в контрастированием. Не рекомендуется выполнение КТ головного мозга без в/в контрастирования.

- Рекомендуется проведение ангиографии сосудов почек непосредственно перед эмболизацией почечной артерии у пациентов с ПКР [66 - 70].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Не рекомендуется проведение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (далее - ПЭТ/КТ), для рутинной диагностики и стадирования заболевания у пациентов с впервые выявленным ПКР. ПЭТ/КТ рекомендована как дополнительная опция обследования пациентов с рецидивом ПКР после лечения или генерализованным ПКР [32, 71 - 75].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1)

- Комментарий: роль ПЭТ/КТ в диагностике ПКР и наблюдении за пациентами после проведенного лечения окончательно не ясна, поэтому ПЭТ/КТ в настоящее время не является стандартным методом исследования. По сравнению с КТ с контрастированием ПЭТ/КТ с 18-фтордеоксиглюкозой имеет меньшую чувствительность в выявлении первичной опухоли ПКР, но большую чувствительность в выявлении отдаленных метастазов

2.4. Инструментальные диагностические исследования 2.5. Иные диагностические исследования