Приложение
к письму от 26.07.2001 № 291-22/91
ИЗВЕЩЕНИЕ
о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции (НПР)
лекарственного средства (ЛС)*

(наименование медицинского учреждения и имя отправителя (почтовый адрес, тел., факс)
I. ИНФОРМАЦИЯ О БОЛЬНОМ	исход НПР (отметить 3)	
ф.и.о./или инициалы	возраст	пол	А- выздоровление без последствий	С – без перемен	Е – смерть, возможно, связана с ЛС	
			В – выздоровление с последствиями	D – смерть в результате приема ЛС	F – причина смерти
неизвестна	
ОПИСАНИЕ НПР (включая данные лабораторных и др. исследований)	
II. ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛС	
ПОДОЗРЕВАЕМОЕ ЛС (торговое название, международное непатентованное название, название ингредиентов, фирма-производитель)	
Разовая доза	Суточная доза	Частота приема	Способ введения	
				
Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР (отметить 3)	Да	Нет	Неизвестно	
Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС	Да	Нет	Неизвестно	
ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ПЛС	
Даты назначения (с/до)	Продолжительность терапии до начала НПР	
день	месяц	год	день	месяц	год		
							
III. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЛС И АНАМНЕЗ	
Сопутствующие ЛС и показания к их назначению (исключая ЛС для коррекции НПР). Названия ЛС, дозы, сроки назначения.	
Другие данные анамнеза и факторы риска (заболевания, аллергия, беременность, вредные привычки)	
IV. МЕРЫ КОРРЕКЦИИ НПР	
Отмена ПЛС	Снижение дозы ПЛС	Без коррекции	Лекарственная терапия НПР (какие лекарства применялись)	Отмена сопутствующих ЛС (какие ЛС отменены)	
					
V. ДРУГИЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ЛЕЧЕНИЯ, ИСХОД	

Дата заполнения		Подпись врача		
________________________
* Карту-извещение следует направлять в Региональные центры изучения побочных действий лекарств и/или Научный центр экспертизы и государственного контроля лекарственных средств по адресу: 103051, Россия, г. Москва, Петровский бул., 8, тел.: 200-27-91, факс: 209-68-58; 434-02-92.