3.4.2 Лечение I стадии заболевания (T1 - T4N0M0), нормализация уровня маркеров после орхофуникулэктомии

- При герминогенных опухолях яичка I стадии на 1-м этапе лечения рекомендуется выполнение ОФЭ в качестве радикальной терапии. Проведение органосохраняющего лечения (резекции яичка) возможно по строгим показаниям [11, 30].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: резекция яичка не показана при наличии 2-го здорового яичка, но может быть рассмотрена как альтернатива ОФЭ у пациентов с синхронными двухсторонними опухолями, метахронной опухолью контралатерального яичка, опухолью единственного яичка при нормальном дооперационном уровне тестостерона и размере опухоли < 30% от объема органа. С учетом высокой (не менее 82%) частоты сопутствующей герминогенной опухоли in situ резекция яичка требует обязательного проведения адъювантной локальной дистанционной лучевой терапии на яичко в дозе 16 - 20 Гр с фракционированием 2 Гр для предотвращения рецидива. У мужчины, планирующего стать отцом, лучевая терапия может быть отложена до наступления беременности у женщины при условии регулярного УЗИ-контроля контралатерального здорового яичка. Лучевая терапия приводит к полной инфертильности и недостаточности функции клеток Лейдига, однако частично гормонопродуцирующая функция может быть сохранена, что уменьшает потребность в заместительной терапии тестостероном [29].

- У пациентов с I стадией опухоли яичка и исходно повышенным уровнем АФП или ХГЧ после выполнения ОФЭ рекомендуется контроль его динамики каждые 7 - 10 дней [11, 12, 31].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Адекватное время полужизни АФП составляет менее 5 - 7 дней, ХГЧ - менее 2 дней. Показания к проведению адъювантной химиотерапии определяются факторами риска развития рецидива, возможностью и желанием пациента подвергнуться интенсивному наблюдению в случае отказа от химиотерапии. Важнейший фактор риска при несеминомных опухолях I стадии - наличие лимфоваскулярной инвазии. У пациентов с васкулярной инвазией риск развития рецидива составляет около 50%, тогда как у пациентов без инвазии - около 20% [20].

- Не рекомендуется пациентам с T1 - T4N0M0 стадией опухоли яичка после ОФЭ начало химиотерапии до нормализации либо до стабилизации уровней альфа-фетопротеина и хорионического гонадотропина для определения дальнейшей тактики лечения [11, 31] (12).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При отсутствии нормализации или стабилизации уровней альфа-фетопротеина и хорионического гонадотропина у пациентов с T1 - T4N0M0 стадией опухоли яичка диагностируется стадия IC и рекомендуется проводить химиотерапию по принципам, разработанным для лечения II - III стадий, для предотвращения роста и метастазирования опухоли [11, 12, 31].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При отсутствии лимфоваскулярной инвазии пациентам с несеминомными опухолями яичка рекомендуется наблюдение для профилактики рецидива опухоли [11, 12, 31].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с наличием опухолевой инвазии в сосуды яичка рекомендуется проведение 1 курса химиотерапии комбинацией BEP (см. приложение А3) для предотвращения метастазирования опухоли в срок до 6 недель после удаления первичной опухоли [11, 12, 32].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Схема позволяет достичь 97-процентной 5-летней безрецидивной и 99-процентной общей выживаемости. Тем пациентам, которые отказываются от наблюдения или адъювантной химиотерапии, может быть предложено выполнение профилактической нервосберегающей забрюшинной лимфаденэктомии

- Вне зависимости от наличия факторов риска у пациентов с T1 - T4N0M0 стадией опухоли яичка рекомендуется динамическое наблюдение, которое должно проводиться на протяжении не менее 5 лет для ранней диагностики рецидива опухоли [32].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: При семиноме факторами риска являются размер первичной опухоли > 4 см, инвазия в rete testis. при невозможности/нежелании наблюдения рекомендуется проведение адъювантной терапии по одному из вариантов, обладающих равной эффективностью:

- дистанционная лучевая терапия на парааортальные лимфатические узлы (СОД 20 Гр) или

- адъювантная химиотерапия карбоплатином** (1 курс в дозе AUC 7).

При проведении лучевой терапии важно обеспечить адекватное экранирование здорового яичка.

- В случае если планируется проведение химиотерапии или лучевой терапии у пациентов с T1 - T4N0M0 стадией опухоли яичка, рекомендуется обсудить необходимость криоконсервации гамет (сперматозоидов) для сохранения репродуктивной функции [11].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Процедура должна быть выполнена до проведения химиотерапии.