Приложение

к свидетельству

от "__" _________ 20__ г. N ____

на переработку прямогонного бензина

(полное и сокращенное <1> наименование организации, Ф.И.О. <2> индивидуального предпринимателя)

ИНН ___________________________

Адрес (место фактической деятельности) <3>

КПП <4> обособленного подразделения

Адрес места нахождения мощностей

КПП <4> по месту нахождения имущества (мощностей)

Реквизиты документов, подтверждающих право собственности на мощности, или других документов, предусмотренных статьей 179.3 Налогового кодекса Российской Федерации, для получения свидетельства

1

2

3

4

5

Руководитель (начальник)

(заместитель руководителя (начальника))

(наименование налогового органа)

(подпись)

(Ф.И.О. <2>)

--------------------------------

<1> Сокращенное наименование организации указывается при наличии.

<2> Отчество указывается при наличии.

<3> Указываются адреса всех обособленных подразделений организации-заявителя, по месту нахождения которых осуществляется заявленный вид деятельности, или адреса мест нахождения всех производств индивидуального предпринимателя - заявителя по каждому месту осуществления заявленных видов деятельности.

<4> Указывается при наличии.