Приложение № 2
к заявлению о выдаче свидетельства
о регистрации лица, совершающего операции с прямогонным бензином
СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ МОЩНОСТЕЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВА 
НА ПЕРЕРАБОТКУ ПРЯМОГОННОГО БЕНЗИНА
по состоянию на		
	(дата)	

(полное и сокращенное наименование организации  или Ф.И.О . индивидуального предпринимателя)
	ИНН		КПП 		
(место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя))					

Адрес (место фактической деятельности)	КПП 3 обособленного подразделения 	Адрес места нахождения мощностей 	КПП 3 по месту нахождения имущества (мощностей)	Реквизиты документов, подтверждающих право собственности на мощности, или других документов, предусмотренных статьей 179.3 Налогового кодекса Российской Федерации, для получения свидетельства	
1	2	3	4	5	

Руководитель (представитель) организации или индивидуальный предприниматель (представитель индивидуального предпринимателя)				
	(Ф.И.О 2.)		(подпись, дата)	
Дата, номер (при наличии) доверенности