XI. Реквизиты и подписи сторон

Негосударственный пенсионный фонд		Застрахованное лицо



(полное (сокращенное) наименование фонда, основной государственный регистрационный номер (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), место нахождения и почтовый адрес, контактные телефоны, адрес электронной почты)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, дата и место рождения, пол застрахованного лица, реквизиты документа, удостоверяющего его личность, страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица, адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) и адрес фактического проживания, контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)

Подписи сторон:


(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись единоличного исполнительного органа фонда)		(подпись застрахованного лица)

М.П. (при наличии)