Приложение № 15
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Российской Федерации
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
СНИЛС  	.

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)
Фамилия, имя, отчество  
(Фамилия, имя, отчество)
Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия, номер		Дата рождения		
Кем выдан		Место рождения		
Представитель гражданина:
Фамилия, имя, отчество  
(Фамилия, имя, отчество)
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		Дата выдачи		
Серия и номер документа		Кем выдан		
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина		Дата выдачи		
Номер документа		Кем выдан		
Прошу возобновить предоставление мне:
(нужное отметить)
	набор социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона
от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»1 (полного набора социальных услуг)	

	социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона
от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»1 (по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов)	

	социальную услугу, предусмотренную пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона
от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»1 (по предоставлению при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, в санаторно-курортные организации, определенные в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд)	

	социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона
от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»1 (по бесплатному проезду на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно)	

и оплатить его (ее, их) за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной выплаты
(нужное отметить)
с 1 января	2		года	
Мною получены разъяснения о праве на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.3 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», а также
о возобновлении предоставления набора социальных услуг (социальной услуги)

с 1 января	20		года в соответствии с данным заявлением.	

Дата	Подпись заявителя	
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу, удостоверяющему личность.
Регистрационный номер заявления	Принял	
	Дата приема заявления	Подпись работника (расшифровка подписи)	

(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр.  

принято
Регистрационный номер заявления	Принял	
	Дата приема заявления	Подпись работника (расшифровка подписи)