Приложение № 13
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Российской Федерации
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
СНИЛС  	.

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
(СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)
Фамилия, имя, отчество  
(Фамилия, имя, отчество)
Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия, номер		Дата рождения		
Кем выдан		Место рождения		
Представитель гражданина:
Фамилия, имя, отчество  
(Фамилия, имя, отчество)
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		Дата выдачи		
Серия и номер документа		Кем выдан		
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина		Дата выдачи		
Номер документа		Кем выдан		
Прошу учесть мой отказ от получения:
(нужное отметить)
	набора социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона
от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»1 (далее – Федеральный закон от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ) (полного набора социальных услуг)	

	социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона
от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ 1 (по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов)	

	социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона
от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ 1 (по предоставлению при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, в санаторно-курортные организации, определенные в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд)	

	социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона
от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ 1 (по бесплатному проезду на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно)	

и прекратить его (ее, их) оплату за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной выплаты
(нужное подчеркнуть)
с 1 января	20		года	
Мною получены разъяснения о праве на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.3 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ 1 «О государственной социальной помощи», а также
о прекращении предоставления набора социальных услуг (социальной услуги)

с 1 января	20		года в соответствии с данным заявлением	

Дата	Подпись заявителя	
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу, удостоверяющему личность.
Регистрационный номер заявления	Принял	
	Дата приема заявления	Подпись работника (расшифровка подписи)	

(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр.  

принято
Регистрационный номер заявления	Принял	
	Дата приема заявления	Подпись работника (расшифровка подписи)