Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

1. Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

Фамилия, которая была при рождении _______________________________________,

(фамилия)

СНИЛС ___________________________________,

принадлежность к гражданству: ____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

2. Представитель:

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна

или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <*> ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания <*> _________________________________________

__________________________________________________________________________,

юридический адрес организации <*> _________________________________________

__________________________________________________________________________,

место нахождения организации <*> __________________________________________

__________________________________________________________________________,

3. Место нахождения выплатного дела _______________________________________

(при наличии выплатного дела)

4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату по категории

___________________________________________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату)

в соответствии с Федеральным законом ______________________________________

(дата, N, наименование

соответствующего Федерального закона)

5. Прошу направить выплатное дело получателя ежемесячной денежной выплаты в

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа ПФР, которым будет осуществляться

ежемесячная денежная выплата)

6. Данные о других членах семьи Героя Советского Союза, Героя Российской

Федерации или полного кавалера ордена Славы

7. Сведения о документе, подтверждающем право гражданина на установление

ежемесячной денежной выплаты:

8. Я предупрежден(а) о необходимости безотлагательно извещать

территориальный орган ПФР об обстоятельствах, влияющих на изменение размера

ежемесячной денежной выплаты, а также влекущих прекращение ее выплаты.

В случае получения излишних сумм социальных выплат в связи с

несообщением о наступлении вышеуказанных обстоятельств обязуюсь возместить

причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.

Мне известно, что ежемесячная денежная выплата устанавливается при

условии отказа от льгот, предусмотренных:

- статьями 2 - 8 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г.

N 4301-1 "О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской

Федерации и полных кавалеров ордена Славы" <1> (далее - Закон

Российской Федерации от 15 января 1993 г. N 4301-1) (за исключением

льгот, предусмотренных пунктом 2 статьи 1.1 указанного Закона

Российской Федерации) для Героев Советского Союза, Героев Российской

Федерации и полных кавалеров ордена Славы;

- пунктом 3 статьи 1.1 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г.

N 4301-1 (за исключением льгот, предусмотренных пунктом 4 статьи 1.1

указанного Закона Российской Федерации) для членов семьи умершего

(погибшего) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации

и полного кавалера ордена Славы <2>.

- статьями 2 - 6 Федерального закона от 9 января 1997 г. N 5-ФЗ

"О предоставлении социальных гарантий Героям Социалистического Труда,

Героям Труда Российской Федерации и полным кавалерам ордена Трудовой

Славы" <3> (далее - Федеральный закон от 9 января 1997 г. N 5-ФЗ)

(за исключением льгот, предусмотренных частью 2 статьи 1.1 указанного

Федерального закона) для Героев Социалистического Труда, Героев Труда

Российской Федерации и полных кавалеров ордена Трудовой Славы.

9. Контактный телефон _______________________________;

10. Адрес электронной почты: ________________________;

11. О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу

информировать:

меня лично моего представителя

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

Через "Личный кабинет" Через Единый портал государственных

на сайте ПФР и муниципальных услуг

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

Путем передачи текстовых

сообщений:

(сделать отметку

в соответствующем квадрате)

на адрес электронной почты _____________________________________

(указать адрес электронной почты)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

___________________________________________________________________________

(указать абонентский номер)

12. Для идентификации личности при обращении в территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за

имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации информацией, относящейся к персональным данным,

использовать контрольную информацию <4> (заполняется один из предложенных

вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию

посредством телефонной связи):

вариант 1: ответ на секретный вопрос <*>:

(сделать отметку в нужном квадрате

при выборе указанного варианта)

девичья фамилия матери любимое блюдо

кличка домашнего питомца Ваш любимый писатель

номер школы, которую Вы закончили

__________________________________________________________________________,

(указать ответ на секретный вопрос)

вариант 2: секретный код <*>:

__________________________________________________________________________,

(указать код, состоящий из букв и (или) цифр)