Приложение № 7
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ, НЕ ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ НЕРАБОТАВШИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ, ОСУЩЕСТВЛЯВШИМ УХОД
ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ
1.	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  	,

проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес фактического
проживания	  

	,

номер телефона	

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства:

(указывается на русском и иностранном языках)
Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
Срок действия документа (при наличии)		
2. Представитель (при наличии)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес фактического
проживания	

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		Срок действия		
Кем выдан		
3. Прошу выдать справку о сумме компенсационной выплаты, оставшейся не полученной в связи со смертью
	,
(фамилия, имя, отчество умершего неработавшего трудоспособного лица, осуществлявшего уход
за нетрудоспособным гражданином)
дата смерти		,		
(наименование и номер документа о смерти)
Запрос нотариуса №		от		прилагается.	
4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты	
			
	,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений	

(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
	на адрес электронной почты гражданина (его представителя)	
	,
(адрес электронной почты)
	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя)	
		
	.
(абонентский номер)
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)