Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ИЗВЕЩЕНИЕ О НАСТУПЛЕНИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ВЛЕКУЩИХ ПРЕКРАЩЕНИЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯВШЕМУ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ
1.  		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработавшего трудоспособного лица, осуществлявшего
уход за нетрудоспособным гражданином)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  	,

проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес фактического
проживания	

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
Срок действия документа (при наличии)		
2. Представитель (при наличии)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес фактического
проживания	

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия документа (при наличии)		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		Срок действия		
Кем выдан		
3. Руководствуясь пунктом 10 Правил осуществления ежемесячных компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за инвалидом I группы (за исключением инвалидов с детства I группы), а также за престарелым, нуждающимся по заключению медицинской организации в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июня 2007 г. № 343, сообщаю о (отметить нужное):
	прекращении ухода за		;	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина)
	назначении пенсии;	

	назначении пособия по безработице;	

	выполнении оплачиваемой работы мною/нетрудоспособным гражданином;	
(нужное подчеркнуть)
	помещении нетрудоспособного гражданина в государственное или муниципальное
	
стационарное учреждение социального обслуживания;	

	другое	

с  	.
(дата)
4. Прошу
а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
	
органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
(сделать отметку в квадрате при наличии такого выбора)
	;
(адрес электронной почты гражданина (его представителя), нужное подчеркнуть)
б)		включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода
	
за инвалидом I группы или за лицом, достигшим возраста 80 лет, в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях»;
в)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений	
			
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
	на адрес электронной почты гражданина (его представителя)	
	,
(адрес электронной почты)
	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя)	

(абонентский номер)
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)