Приложение № 10
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами
Рекомендуемый образец
УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ (ИЗВЕЩЕНИЯ)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заполняется нужный блок
Блок 1. Прием заявления (извещения).
1. Заявление (извещение) о  	,
(наименование заявления (извещения)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, подавшего заявление (извещение)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

поданное в интересах гражданина его представителем  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
и документы, представленные с заявлением (извещением):
№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (его представителю):	
		дата возврата	подпись гражданина (его представителя)	

				
				
Принял:
Дата подачи заявления (извещения)	Регистрационный номер заявления (извещения)	Дата приема заявления (извещения)	Должностное лицо	
			подпись	расшифровка подписи (инициалы, фамилия)	

(телефон территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
2. Документы, которые необходимо представить к заявлению, поданному в форме электронного документа, обязанность по представлению которых возложена на гражданина:
№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)	

		
		
должны быть представлены не позднее  	.

3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, которые запрашиваются территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин (его представитель) вправе представить по собственной инициативе:
№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)	

		
Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах, органах местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, гражданин (его представитель) представит такие документы по собственной инициативе, территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации рассматривает документы, представленные гражданином (его представителем).
4. Заявление и представленные документы будут направлены в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий назначение и выплату пенсии нетрудоспособному гражданину

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
5. Для сведения.
Положения, указанные в разделе 5 заявления, о которых предупрежден гражданин (его представитель):
«

	.»

Блок 2. Прием документов, прилагаемых к заявлению (извещению).
К заявлению (извещению)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(наименование заявления (извещения) гражданина)
страховой номер индивидуального лицевого счета
	,

дополнительно представлены  
(способ подачи документов)
документы:
№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (его представителю):	
		дата возврата	подпись гражданина (его представителя)	

				
				
Принят последний документ к заявлению гражданина из числа документов, обязанность по представлению которых возложена на гражданина.
Дата подачи документов	Дата приема документов
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации	Должностное лицо	
		подпись	расшифровка подписи (инициалы, фамилия)	
				
Уведомление получил(а).
Дата	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)	
			
Уведомление направлено гражданину (его представителю) (нужное подчеркнуть):
Способ направления	Дата
направления	Должностное лицо	
		подпись	расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)