1503006
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(республика, край, область)

(город, городской район, сельский район)

(вид и профиль бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы)
Справка серия		№		
о результатах определения степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах
(выдается освидетельствованному)

(фамилия, имя, отчество)

Дата освидетельствования  

Оборотная сторона
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах  
(указывается прописью)

в связи с		от		

Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности:

с		до		
Дата очередного освидетельствования  

Основание: акт №  		освидетельствования в бюро (главном бюро) медико-социальной

экспертизы.
Дата  

М.П.	Руководитель бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы				
		(подпись)		(инициалы, фамилия)