СУДОВАЯ РОЛЬ (Форма 5)

┌───────────────────────────────┬─┬───────┬─┬──────────┬─────────┐

│ │ │Приход │ │Отход │Стр. N │

├───────────────────────────────┼─┴───────┴─┼──────────┴─────────┤

│1. Название судна │2. Порт │3. Дата прихода / │

│ │прихода / │отхода │

│ │отхода │ │

├───────────────────────────────┼───────────┴──────────┬─────────┤

│4. Национальная принадлежность │5. Порт отправления │6. Вид и │

│судна │ │номер │

│ │ │подтверж-│

│ │ │дающего │

├────┬───────────────┬──────────┼─────────┬────────────┤документа│

│7. N│8. Фамилия, имя│9. Долж- │10. На- │11. Дата и │(паспорт │

│ │ │ность │циональ- │место │моряка) │

│ │ │ │ность │рождения │ │

├────┼───────────────┼──────────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────────┼──────────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────────┼──────────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└────┴───────────────┴──────────┴─────────┴────────────┴─────────┘

12. Дата и подпись капитана, уполномоченного агента или лица

командного состава.

┌───┬───────────────────────────────┬─┬───────┬─┬─────────┬──────┐

│ │ │ │Arrival│ │Departure│Page N│

├───┼───────────────────────────────┼─┴───────┴─┴─────┬───┴──────┤

│ │1. Name of ship │2. Port of │3. Date of│

│ │ │arrival / │arrival / │

│ │ │departure │departure │

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────┴───┬──────┤

│ │4. Nationality of │5. Port arrived from │6. │

│ │ship │ │Nature│

│ ├───┬───────────────┬───────────┼─────────┬───────────┤and N │

│ │7. │8. Family name,│9. Rank or │10. Nati-│11. Date │of │

│ │N │given names │rating │onaliti │and place │iden- │

│ │ │ │ │ │ot birth │tity │

│ │ │ │ │ │ │docu- │

│ │ │ │ │ │ │ment │

│ │ │ │ │ │ │(se- │

│ │ │ │ │ │ │eman's│

│ │ │ │ │ │ │pass- │

│ │ │ │ │ │ │port) │

├───┼───┼───────────────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───┼───────────────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───┼───────────────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───┴───────────────┴───────────┴─────────┴───────────┴──────┘

12. Date and signature by master, authorized agent or officer.