Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по согласованию нормативов потерь твердых полезных ископаемых (за исключением общераспространенных) и подземных вод (минеральных, промышленных, термальных), превышающих по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации (Форма)

Заявление

о предоставлении государственной услуги по согласованию

нормативов потерь твердых полезных ископаемых

(за исключением общераспространенных) и подземных вод

(минеральных, промышленных, термальных), превышающих

по величине нормативы, утвержденные в составе

проектной документации

Заявитель _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование, включая

организационно-правовую форму, ИНН, юридический и почтовый адрес, телефон;

для физического лица (индивидуального предпринимателя) - фамилия, имя,

отчество (последнее - при наличии), ИНН, почтовый адрес, телефон)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в лице ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

руководителя юридического лица, физического лица (индивидуального

предпринимателя)

___________________________________________________________________________

просит согласовать нормативы потерь ______________________________________,

(вид полезного ископаемого)

превышающие по величине нормативы, утвержденные в составе проектной

документации, при добыче на ____ год на месторождении (участке недр)

___________________________________________________________________________

(наименование)

по лицензии ______________________________________________________________,

(реквизиты лицензии, дата регистрации лицензии

в государственном реестре лицензий)

в размере ____%.

Перечень прилагаемых документов:

1. _________________________________________

2. _________________________________________

3. _________________________________________

____________________________________________ _____________________ ________

(подпись заявителя или уполномоченного лица) (расшифровка подписи) (дата)