Приложение 1
к Административному регламенту согласования нормативов потерь твердых полезных ископаемых (за исключением общераспространенных) и подземных вод (минеральных, промышленных, термальных), превышающих по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации
Форма
Заявление
о предоставлении государственной услуги по согласованию нормативов потерь
твердых полезных ископаемых (за исключением общераспространенных)
и подземных вод (минеральных, промышленных, термальных),
превышающих по величине нормативы, утвержденные в составе
проектной документации
Заявитель  

(для юридического лица – полное наименование, включая организационно-правовую форму, ИНН,
юридический и почтовый адрес, телефон; для физического лица (индивидуального предпринимателя) – фамилия, имя,
отчество (последнее – при наличии), ИНН, почтовый адрес, телефон)

в лице  
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
руководителя юридического лица, физического лица (индивидуального предпринимателя)

просит согласовать нормативы потерь  	,
(вид полезного ископаемого)
превышающие по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации,

при добыче на		год на месторождении (участке недр)		
(наименование)
по лицензии  	,
(реквизиты лицензии, дата регистрации лицензии в государственном реестре лицензий)
в размере  		%.

Перечень прилагаемых документов:
1.  

2.  

3.  

(подпись заявителя или уполномоченного лица)		(расшифровка подписи)		(дата)