Приложение № 5
к Административному регламенту ФСТЭК России по предоставлению государственной услуги по выдаче лицензий и разрешений на осуществление операций по экспорту и (или) импорту товаров, работ (услуг), информации, результатов интеллектуальной деятельности в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, утвержденному приказом ФСТЭК России
от 2 сентября 2019 г. № 161
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННЫЙ ВЫВОЗ
Бланк организации (при наличии)	В Федеральную службу по техническому
и экспортному контролю	
Прошу в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от

дата и номер постановления, устанавливающего порядок осуществления контроля

за внешнеэкономической деятельностью в отношении продукции, на которую запрашивается разрешение
выдать  
указываются организационно-правовая форма, полное наименование, адрес местожительства юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа,
удостоверяющего личность

и адрес фактического места жительства физического лица (в том числе зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)
разрешение Комиссии по экспортному контролю Российской Федерации
на бумажном носителе/в форме электронного документа на временный вывоз
	*
указываются наименование, обозначение (при наличии), характеристики и код ТН ВЭД ЕАЭС продукции
в  	.
наименование страны назначения продукции
Указанная продукция подпадает под действие пункта/позиции  
указываются номера раздела (при наличии) и пункта/позиции
Списка, утвержденного Указом Президента Российской Федерации
	,
указывается дата и номер Указа
и временно вывозится для  
указывается цель и место использования

вывозимой продукции
без передачи иностранному лицу.
Временно вывозимая продукция будет возвращена на территорию Российской Федерации до  	.
указывается дата обратного ввоза
ИНН заявителя		, ОГРН заявителя		 **.	
Контактный телефон (при наличии)  	.

Адрес электронной почты (при наличии)  	.

Почтовый адрес  	.

Достоверность сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю. На обработку персональных данных согласен ***.
Приложения:  
указываются наименования прилагаемых документов и количество листов
	.
в каждом документе
					
Должность лица, представляющего заявителя		Подпись		Инициалы и фамилия лица, представляющего заявителя	
Печать заявителя (при наличии,
в случае оформления
сопроводительного письма
на бумажном носителе)