Приложение № 4
к Административному регламенту ФСТЭК России по предоставлению государственной услуги по выдаче лицензий и разрешений на осуществление операций по экспорту и (или) импорту товаров, работ (услуг), информации, результатов интеллектуальной деятельности в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, утвержденному приказом ФСТЭК России
от 2 сентября 2019 г. № 161
ФОРМА ОБРАЩЕНИЯ
О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ РАЗОВОЙ ЛИЦЕНЗИИ
Бланк организации (при наличии)	В Федеральную службу по техническому
и экспортному контролю	
Прошу продлить до  
указывается дата, до которой запрашивается продлении лицензии
срок действия лицензии		, выданной		.	
	номер лицензии		дата выдачи лицензии		
Лицензия не была реализована в связи с  
указывается основание продления срока
	.
действия лицензии
ИНН заявителя		, ОГРН заявителя		 *.	
Уплата государственной пошлины за продление срока действия лицензии произведена
	в соответствии с платежным
указывается наименование банка
поручением  	.
указываются номер и дата платежного поручения
Контактный телефон (при наличии)  	.

Адрес электронной почты (при наличии)  	.

Почтовый адрес  	.

Достоверность сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.
Приложения:  
указываются наименования прилагаемых документов и количество листов
	.
в каждом документе
					
Должность лица, представляющего заявителя		Подпись		Инициалы и фамилия лица, представляющего заявителя	
Печать заявителя (при наличии,
в случае оформления
сопроводительного письма
на бумажном носителе)